Traumatismes et entorses de la cheville

Introduction aux traumatismes et entorses de la cheville

La cheville est l’articulation la plus sollicitée du corps humain. Elle supporte le poids du corps, assure la mobilité du pied et participe à la stabilité globale du membre inférieur. Les traumatismes (fractures, ruptures tendineuses) et les entorses ligamentaires sont fréquents, tant chez les sportifs que chez les patients âgés. Ce cours reprend les concepts clés évalués dans le questionnaire « Traumatismes et entorses de la cheville », en les développant de façon pédagogique et optimisée pour le référencement (SEO).

1. Anatomie fonctionnelle du ligament latéral externe

Le ligament latéral externe (ou collatéral latéral) se compose de trois faisceaux distincts :

• Ligament talofibulaire antérieur (LTFA) : le plus superficiel et le plus fragile.
• Ligament calcanéofibulaire (LCF) : le faisceau moyen, principal stabilisateur en inversion.
• Ligament talofibulaire postérieur (LTFP) : le faisceau postérieur, plus résistant aux forces de traction.

Ces trois structures assurent la stabilité latérale du pied, surtout lors des mouvements d’inversion et d’éversion. Leur connaissance est indispensable pour diagnostiquer et traiter les entorses de la cheville.

1.1. Le ligament talofibulaire antérieur (LTFA)

Le LTFA est le plus fragile des collatéraux lataux. Il se tend particulièrement lors de l’extension du pied (dorsiflexion). Cette particularité explique pourquoi les entorses surviennent souvent en dorsiflexion combinée à une inversion forcée. En pratique clinique, la douleur localisée à la partie antérieure de la malléole latérale, aggravée par la dorsiflexion, oriente le diagnostic vers une atteinte du LTFA.

À retenir : LTFA = fragile, tendu en dorsiflexion.

1.2. Le faisceau moyen (LCF)

Le LCF est le « milieu » du ligament latéral externe. Il supporte la majorité des contraintes lors d’une inversion forcée. C’est donc le faisceau le plus exposé à la rupture dans ce type de mécanisme. La lésion du LCF se traduit souvent par une laxité latérale du talus, détectable au talar tilt test.

À retenir : LCF = le « milieu » qui cède en inversion.

1.3. Le ligament talofibulaire postérieur (LTFP)

Le LTFP résiste aux forces de traction postérieures et intervient surtout en flexion plantaire du pied. Bien qu’il soit plus résistant que le LTFA, il peut être lésé dans les entorses sévères, notamment lorsqu’une inversion est associée à une forte force de compression.

2. Tests cliniques spécifiques

Les tests physiques permettent d’identifier la structure lésée et d’évaluer la gravité de la blessure. Voici les principaux tests associés aux réponses du questionnaire.

2.1. Test de Thompson (rupture du tendon d’Achille)

Le test de Thompson consiste à comprimer le muscle gastrocnémien du patient en position debout ou couchée. Une absence de flexion plantaire du pied indique une rupture du tendon d’Achille. Ce test possède le meilleur rapport de vraisemblance positif (LR+) parmi les manœuvres cliniques étudiées, ce qui le rend très fiable pour confirmer la lésion.

À retenir : Thompson = LR+ maximal.

2.2. Talar tilt test (faisceau moyen du ligament latéral externe)

Le talar tilt test évalue la stabilité du LCF. Le praticien saisit le talus et le fait pivoter latéralement (inclinaison). Une laxité ou une douleur indique une atteinte du faisceau moyen. Ce test est essentiel pour différencier une simple entorse d’une lésion plus grave du ligament latéral externe.

Inclinaison latérale du talus = test du tilt.

2.3. Critères d’Ottawa pour l’imagerie

Les critères d’Ottawa sont des indicateurs cliniques qui orientent la décision de réaliser une radiographie. Parmi les réponses du questionnaire, l’âge > 55 ans constitue un critère majeur, même en l’absence de signes locaux sévères. Ainsi, un patient de 60 ans présentant une douleur à la base du 5ᵉ métacarpien doit subir une imagerie immédiate.

À retenir : âge > 55 ans prime localisation.

3. Classification des entorses du ligament collatéral latéral (Castaing)

La classification de Castaing permet de graduer la sévérité des entorses du ligament latéral externe :

• Grade I : étirement ou micro-déchirure du ligament, douleur légère, aucune laxité notable.
• Grade II : déchirure partielle, douleur modérée, laxité perceptible mais fonctionnelle.
• Grade III : rupture complète du faisceau antérieur (LTFA), instabilité importante, besoin de prise en charge spécialisée.

Dans le questionnaire, la rupture complète du faisceau antérieur correspond au Grade III. Cette classification guide le choix thérapeutique : du repos et de la rééducation pour les grades I‑II, à la prise en charge chirurgicale possible pour le grade III.

À retenir : rupture totale → Grade III.

4. Syndesmose tibio‑fibulaire

La syndesmose relie le tibia et la fibula au niveau de l’articulation tibio‑tarsienne. Elle est constituée de deux ligaments principaux :

• Ligament tibio‑fibulaire antérieur
• Ligament tibio‑fibulaire postérieur

Ces deux ligaments assurent une répartition harmonieuse des forces entre le tibia, la fibula et le talus, prévenant la diastasis (séparation) de la syndesmose. Leur intégrité est cruciale lors des traumatismes de la cheville, notamment les fractures du pilon tibial.

À retenir : Syndesmose = deux ligaments qui partagent la charge.

5. Mécanismes de fracture du pilon tibial

Le pilon tibial est la partie distale du tibia, articulée avec le talus. Les fractures de ce segment résultent souvent d’un mécanisme de haute énergie. Le scénario décrit dans le questionnaire – chute d’une hauteur élevée avec le pied bloqué sur le frein – entraîne une hyperflexion dorsale du pied associée à une compression verticale intense du tibia.

Ce type de fracture est caractérisé par une comminution importante et un risque élevé de lésions ligamentaires associées (syndesmose, collatéraux). La prise en charge nécessite souvent une imagerie avancée (CT‑scan) et une prise en charge chirurgicale.

À retenir : pied bloqué → hyperflexion + compression.

6. Synthèse et recommandations cliniques

Pour chaque patient présentant une douleur ou une instabilité de la cheville, il convient de suivre une démarche structurée :

1. Évaluation clinique : localisation de la douleur, mécanisme de blessure, tests spécifiques (Thompson, talar tilt, etc.).
2. Application des critères d’Ottawa : âge, capacité à marcher, présence de déformation, etc., afin de décider de la nécessité d’une radiographie.
3. Classification de la lésion : utilisation du système de Castaing pour les entorses ligamentaires et du système de classification des fractures (AO/OTA) pour les fractures du pilon.
4. Traitement adapté : repos, immobilisation, rééducation fonctionnelle pour les grades I‑II ; prise en charge chirurgicale envisagée pour les grades III ou fractures complexes.
5. Suivi et prévention : programme de renforcement musculaire, proprioception et éducation du patient pour réduire le risque de récidive.

En maîtrisant ces concepts, le professionnel de santé pourra optimiser le diagnostic, le traitement et la rééducation des traumatismes et entorses de la cheville, améliorant ainsi les résultats fonctionnels et la satisfaction du patient.