Insuffisance hépatocellulaire et complications

Insuffisance hépatocellulaire et complications

Cette formation couvre les concepts clés de l’insuffisance hépatocellulaire aiguë, ses critères diagnostiques, les traitements d’urgence et les complications majeures telles que l’hypertension portale, le syndrome hépatorénal et les hémorragies digestives variqueuses. Elle s’adresse aux médecins généralistes, aux internes et à tout professionnel de santé souhaitant approfondir leurs connaissances en médecine hépatique.

1. Différencier hépatite aiguë fulminante et subfulminante

Le critère clinique principal repose sur le délai entre l’apparition de l’ictère et le début de l’encéphalopathie hépatique.

• Hépatite aiguë fulminante : intervalle inférieur à 2 semaines entre ictère et encéphalopathie.
• Hépatite aiguë subfulminante : intervalle compris entre 2 semaines et 3 mois.

Ce délai permet d’orienter rapidement la prise en charge et d’évaluer le besoin d’une transplantation hépatique.

2. Évaluation de la fonction hépatocellulaire en défaillance aiguë

Le facteur de coagulation le plus utilisé est le temps de prothrombine (TP), exprimé en INR. Une élévation du TP reflète une synthèse réduite des protéines de coagulation dépendantes de la vitamine K, notamment le facteur VII, et indique une insuffisance hépatocellulaire sévère.

• TP/INR > 1,5 suggère une atteinte hépatique modérée.
• INR > 2,0 ou > 2,5 signale une insuffisance grave, souvent critère de transplantation.

3. Traitement de première intention de l’intoxication au paracétamol

En cas d’intoxication aiguë, le N‑acétyl‑cystéine (NAC) IV est le traitement de référence. Il agit comme précurseur du glutathion, neutralisant le métabolite toxique N‑APAP‑quinone imine.

• Début du traitement idéalement dans les 8 heures suivant l’ingestion.
• Protocoles classiques : charge initiale de 150 mg/kg en 15 min, puis 50 mg/kg sur 4 h, enfin 100 mg/kg sur 16 h.

4. Critères du King's College pour l’insuffisance hépatique aiguë due au paracétamol

Les critères incluent :

• INR > 6,5
• pH < 7,30
• Créatininémie > 300 μmol/L
• En revanche, la bilirubine totale > 200 μmol/L n’est PAS un critère requis dans ce contexte.

Ces paramètres aident à identifier les patients qui bénéficieront d’une transplantation hépatique urgente.

5. Physiopathologie de l’ascite en hypertension portale

L’ascite résulte principalement d’une augmentation du débit splanchnique et d’une fuite capillaire due à la pression élevée dans le système porte.

• Hyperpression portale → congestion splanchnique → fuite de liquide plasmique dans la cavité péritonéale.
• Concomitamment, une hypoalbuminémie aggravée par la synthèse réduite d’albumine contribue à la formation d’ascite.

6. Traitement vasoactif du syndrome hépatorénal (SHR)

Le terlipressine est le vasopresseur de première intention. Il agit sur les récepteurs vasopressine V1, réduisant la résistance vasculaire splanchnique et améliorant le débit rénal.

• Dosage habituel : 1 mg IV toutes les 4–6 heures, ajustable selon la réponse.
• Surveillance indispensable : monitoring scopolamine (pression artérielle, fonction rénale) pour prévenir ischémie mésentérique ou infarctus.

7. Rôle de la somatostatine (ou analogues) dans l’hémorragie digestive variqueuse

Les analogues de la somatostatine, comme l’octréotide, diminuent la pression portale en réduisant le flux sanguin splanchnique.

• Administration IV : 50 µg en bolus, puis 50 µg/h en perfusion continue.
• Effet : contrôle de l’hémorragie, amélioration de la visibilité endoscopique et réduction du risque de re‑saignement.

8. Critères de Clichy pour l’inscription en super‑urgence et indication de transplantation

Chez un patient de 35 ans, le critère décisif est le facteur V < 30 %. Ce seuil reflète une synthèse hépatique très altérée et justifie une prise en charge en super‑urgence avec orientation vers la transplantation.

• Autres critères de Clichy (pour référence) : INR > 2,5, facteur V < 20 % (plus sévère), MELD > 30.

9. Synthèse et recommandations pratiques

Pour optimiser la prise en charge de l’insuffisance hépatocellulaire aiguë :

• Évaluer rapidement le délai ictère‑encéphalopathie pour distinguer fulminante vs subfulminante.
• Mesurer le TP/INR et le facteur V afin d’estimer la fonction hépatique et de décider d’une transplantation.
• Administrer la N‑acétyl‑cystéine IV dès que possible en cas d’intoxication au paracétamol.
• Utiliser la terlipressine avec surveillance hémodynamique pour le syndrome hépatorénal.
• Employer les analogues de la somatostatine pour réduire la pression portale lors d’hémorragies variqueuses.
• Appliquer les critères de King’s College et de Clichy pour identifier les patients nécessitant une transplantation hépatique urgente.

Ces étapes, intégrées dans un protocole de prise en charge multidisciplinaire, améliorent la survie et la qualité de vie des patients atteints d’insuffisance hépatocellulaire.