Hémorragies digestives haute et basse

Introduction aux hémorragies digestives

Les hémorragies digestives représentent une urgence médicale fréquente en pratique de médecine générale. Elles se divisent en deux catégories principales : les hémorragies digestives hautes (HDH) et les hémorragies digestives basses (HDB). La distinction entre ces deux types repose sur des critères cliniques, anatomiques et physiopathologiques. Cette leçon détaillée vous permettra de maîtriser les concepts clés, d’identifier les signes cliniques, de connaître les traitements de première intention et d’appréhender les techniques endoscopiques avancées.

1. Différenciation clinique entre HDH et HDB

1.1 Signes évocateurs d’une hémorragie digestive haute

• Hématémèse : vomissement de sang rouge vif ou de « café moulu », signe le plus caractéristique d’une HDH.
• Douleur épigastrique ou rétrosternale, parfois associée à une dyspepsie.

1.2 Signes évocateurs d’une hémorragie digestive basse

• Rectorragie : saignement rectal rouge vif.
• Méléna : selles noires, goudronnées, indiquant une digestion du sang provenant du tractus gastro‑intestinien inférieur ou d’une HDH très lente.

Le critère clinique le plus fiable pour différencier une HDH d’une HDB est donc la présence d’hématémèse. En effet, ni l’hématochézie (sang dans les selles) ni le méléna ne permettent de préciser l’origine haute ou basse sans examen complémentaire.

2. Anatomie de référence : le ligament de Treitz

Le ligament de Treitz, également appelé angle de Treitz, marque la transition entre le duodénum (partie du tube digestif haute) et le jéjunum (début du tractus intestinal moyen). Cette structure anatomique est le repère utilisé par les cliniciens pour classer les hémorragies :

• Hémorragies situées au‑dessus du ligament de Treitz → HDH.
• Hémorragies situées en‑dessous du ligament de Treitz → HDB.

Cette distinction est cruciale pour orienter les investigations (endoscopie haute vs coloscopie) et les traitements spécifiques.

3. Causes les plus fréquentes d’hémorragie digestive haute

Parmi les lésions pouvant provoquer une HDH, l’ulcère peptique reste la cause la plus fréquente. Les ulcères gastriques ou duodénaux, souvent liés à l’infection à Helicobacter pylori ou à la prise d’anti‑inflammatoires non stéroïdiens (AINS), peuvent s’éroder et entraîner un saignement important.

• Polypes hyperplasiques : généralement bénins et peu hémorragiques.
• Angiodysplasies gastriques : rares, mais peuvent causer des saignements intermittents.
• Varices œsophagiennes : source majeure de saignement chez les patients atteints d’hypertension portale, mais moins fréquente que l’ulcère peptique dans la population générale.

4. Physiopathologie de la tachycardie en hypovolémie

Lors d’une perte sanguine importante, le volume circulant diminue, déclenchant une réponse compensatoire du système nerveux autonome. Le mécanisme clé est l’activation du système sympathique :

• Libération de catécholamines (adrénaline, noradrénaline) par les terminaisons nerveuses.
• Augmentation de la fréquence cardiaque (tachycardie) pour maintenir le débit cardiaque malgré la baisse du volume sanguin.
• Vasoconstriction périphérique afin de préserver la perfusion des organes vitaux.

Cette réponse est essentielle pour stabiliser le patient, mais elle ne compense pas la perte de sang et nécessite une prise en charge rapide.

5. Gestion initiale du choc hémorragique d’origine digestive

5.1 Priorité thérapeutique

Le premier geste à réaliser en cas de choc hémorragique est la transfusion sanguine. Elle permet de restaurer le volume circulant, d’améliorer l’oxygénation tissulaire et de corriger l’anémie aiguë. Les autres traitements (IPP, sandostatine, antibiotique) sont complémentaires mais ne remplacent pas la réanimation volémique.

5.2 Protocoles de réanimation

• Administration de cristalloïdes (solution saline ou lactate de Ringer) en première intention, suivie de produits sanguins (globules rouges, plaquettes, plasma frais congelé) selon les critères de transfusion.
• Surveillance étroite des paramètres hémodynamiques (pression artérielle, fréquence cardiaque, diurèse).
• Correction des troubles de la coagulation si nécessaire.

6. Traitements endoscopiques de l’hémorragie digestive

6.1 Coagulation par plasma d’argon

Le plasma d’argon (APC – Argon Plasma Coagulation) utilise un gaz ionisé pour délivrer de l’énergie thermique à la surface de la lésion saignante. Cette technique est particulièrement efficace pour les lésions superficielles telles que les angiodysplasies gastriques ou duodénales.

6.2 Autres modalités endoscopiques

• Clips TTS (Through‑The‑Scope) : fixation mécanique des vaisseaux saignants, souvent utilisé pour les ulcères à risque élevé.
• Injection d’épinéphrine (adrénaline) pour provoquer une vasoconstriction locale.
• Thermocoagulation ou laser, selon la disponibilité.

7. Prise en charge des varices œsophagiennes

7.1 Traitement de première intention

En cas de saignement variqueux, l’endoscopie avec ligature élastique (banding) ou sclérothérapie est généralement privilégiée. La sandostatine peut être administrée en parallèle pour réduire la pression portale.

7.2 Deuxième intention : le TIPS

Lorsque l’hémostase endoscopique échoue, la procédure de transjugular intra‑hépatique portosystémique (TIPS) est envisagée. Cette technique crée un shunt entre la veine porte et la veine hépatique, diminuant ainsi la pression portale et limitant le risque de récidive hémorragique.

8. Médicaments spécifiques en cas d’hypertension portale

La sandostatine est le médicament de référence pour les patients présentant une hypertension portale compliquée d’hémorragie digestive. En tant qu’analogue de la somatostatine, elle diminue le flux sanguin splanchnique et la pression portale, favorisant ainsi l’arrêt du saignement.

• Mode d’administration : perfusion intraveineuse continue.
• Effets secondaires : hyperglycémie, troubles de la fonction rénale, douleurs abdominales.

9. Synthèse et points clés à retenir

• Le critère clinique déterminant d’une HDH est l’hématémèse.
• L’ulcère peptique est la cause la plus fréquente d’hémorragie digestive haute.
• En cas de choc hémorragique, la transfusion sanguine est le premier traitement à instaurer.
• L’activation du système sympathique explique la tachycardie en hypovolémie.
• Le plasma d’argon est la technique endoscopique utilisant un gaz ionisé pour coaguler les lésions.
• Après échec de l’hémostase endoscopique sur une varice œsophagienne, le TIPS constitue la deuxième intention.
• Le ligament (angle) de Treitz sépare anatomiquement les hémorragies hautes des basses.
• La sandostatine est le traitement de choix en cas d’hypertension portale avec hémorragie digestive.

10. Ressources complémentaires

Pour approfondir vos connaissances, consultez les références suivantes :

• Guidelines de l’American College of Gastroenterology (2023) sur la prise en charge des hémorragies digestives.
• Manuel de médecine d’urgence, 5ᵉ édition, chapitre « Hémorragies gastro‑intestinales ».
• Articles de revue sur l’utilisation du plasma d’argon et du TIPS dans les urgences gastro‑intestinale.