Manejo intrahospitalario de la hiperglucemia

Manejo intrahospitalario de la hiperglucemia

La hiperglucemia en pacientes hospitalizados es un factor de riesgo independiente para complicaciones, mayor estancia y mortalidad. Este curso, basado en preguntas tipo test, aborda los conceptos clave para el control glucémico en diferentes escenarios clínicos: pacientes no críticos, críticos, con comorbilidades y durante cambios de nutrición.

1. Algoritmo inicial para pacientes sin diagnóstico previo de diabetes

Cuando un paciente de 70 kg presenta glucemia de 210 mg/dL en dos mediciones dentro de 24 h, el algoritmo de manejo intrahospitalario indica iniciar insulinoterapia con esquema basal‑plus. Este esquema combina una dosis basal de insulina de acción prolongada con una pequeña dosis prandial (plus) para cubrir la glucemia postprandial y evitar hiperglucemia sostenida.

• Ventajas: rapidez de control, menor riesgo de hipoglucemia y facilidad de ajuste.
• Indicaciones: glucemia >180 mg/dL en pacientes sin diabetes conocida, especialmente si se prevé estrés metabólico.

2. Dosis inicial de insulina en pacientes críticos

En el entorno de cuidados intensivos, la hiperglucemia persistente >180 mg/dL requiere una infusión continua de insulina regular. La dosis recomendada es 0,1 U/kg/h. Esta dosificación permite un control fino y rápido, ajustándose cada 1‑2 h según los valores de glucemia.

• Ejemplo práctico: paciente de 80 kg → 8 U/h de insulina regular.
• Monitoreo: glucemia cada 1‑2 h durante la fase de titulación.

3. Ajuste de la dosis total de insulina (DTI) en pacientes con glucocorticoides

Los glucocorticoides aumentan la resistencia a la insulina y la producción hepática de glucosa. En un paciente con DM2, IMC = 32 kg/m² y glucemia en ayuno 190 mg/dL que recibe glucocorticoides a dosis alta, la recomendación es incrementar la DTI en un 30 %. Este ajuste se aplica a la dosis total, no solo a la fracción basal o prandial.

• Rationale: los glucocorticoides afectan tanto la glucemia basal como la postprandial.
• Implementación: si la DTI habitual es 40 U/día, la nueva DTI será 52 U/día.

4. Cambio de nutrición enteral continua a bolo

Al pasar de nutrición enteral continua a nutrición por bolo manteniendo la misma ingesta calórica, la DTI debe reducirse entre 20‑30 %. La distribución de la insulina cambia porque la absorción de glucosa ocurre de forma más rápida y puntual, lo que favorece una menor necesidad total de insulina.

• Estrategia: ajustar la fracción basal y prandial para evitar hipoglucemia post‑bolo.
• Ejemplo: DTI de 60 U → nueva DTI entre 42‑48 U.

5. Cálculo de la dosis basal en pacientes con DM2 y metformina

Para un paciente de 115 kg que recibe metformina y glargina 45 U/día, con glucemia en ayuno de 191 mg/dL, la dosis basal hospitalaria se estima usando la regla de 0,2 U/kg para la DTI total y luego se asigna el 50 % a la fracción basal (según la proporción 50/50 basal‑prandial). Así, la DTI total es 23 U (115 kg × 0,2 U/kg ≈ 23 U) y la fracción basal será 11‑12 U, redondeando a 23 U de insulina basal en el hospital.

• Nota: la dosis basal hospitalaria puede diferir de la ambulatoria por factores agudos.
• Monitoreo: glucemia antes de cada comida y al acostarse.

6. Proporción basal‑prandial en pacientes no críticos

En pacientes no críticos, la proporción recomendada entre fracción basal y prandial es 50 % basal / 50 % prandial. Esta distribución permite un control equilibrado de la glucemia basal y postprandial, facilitando ajustes según la respuesta individual.

• Aplicación práctica: DTI de 40 U → 20 U basal y 20 U prandial (divididas en 4‑5 dosis).
• Ventaja: simplifica el cálculo y reduce errores de dosificación.

7. Selección de análogos de insulina basal en insuficiencia renal

En pacientes con insuficiencia renal (TFG < 30 ml/min), la insulina NPH es menos apropiada debido a su perfil de acción más variable y mayor riesgo de hipoglucemia. Los análogos de acción prolongada como glargina o degludec son preferibles por su menor dependencia renal para la eliminación.

• Recomendación: ajustar la dosis basal en un 20‑30 % menos que en pacientes con función renal normal.
• Vigilancia: glucemia nocturna y antes de la comida.

8. Transición de bomba de insulina a pauta basal‑bolus

Al cambiar de una bomba de insulina a una pauta basal‑bolus, se sugiere reducir la fracción basal entre 20‑30 % cuando se pasa de dos dosis diarias a una sola. Esta reducción previene la sobredosis basal que puede producir hipoglucemia nocturna.

• Estrategia: calcular la dosis basal total de la bomba, dividirla en una única dosis y restar 20‑30 %.
• Ejemplo: basal de bomba 30 U/día → nueva basal única ≈ 21‑24 U.

9. Resumen de puntos clave

El manejo intrahospitalario de la hiperglucemia requiere una evaluación individualizada basada en peso, estado crítico, comorbilidades y tipo de nutrición. Los conceptos esenciales incluyen:

• Iniciar insulinoterapia basal‑plus en pacientes sin diagnóstico previo de diabetes con glucemia >180 mg/dL.
• Usar infusión continua de insulina regular a 0,1 U/kg/h en pacientes críticos.
• Ajustar la DTI en un 30 % cuando se administran glucocorticoides a dosis altas.
• Reducir la DTI 20‑30 % al cambiar de nutrición continua a bolo.
• Aplicar la regla de 0,2 U/kg para estimar la DTI total y distribuirla 50/50 basal‑prandial en pacientes no críticos.
• Preferir análogos de insulina basal (glargina, degludec) en insuficiencia renal y evitar NPH.
• Al pasar de bomba a pauta basal‑bolus, disminuir la fracción basal 20‑30 %.

10. Preguntas frecuentes (FAQ)

¿Cuándo se debe repetir la medición de glucemia? En pacientes estables, repetir cada 6‑8 h; en críticos, cada 1‑2 h.

¿Cuál es el objetivo glucémico en el hospital? Mantener la glucemia entre 140‑180 mg/dL, evitando tanto hiperglucemia como hipoglucemia.

¿Cómo se ajusta la insulina en pacientes con obesidad? Se utiliza el peso real o el peso ideal según la fórmula de DTI, y se considera una mayor fracción prandial.

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