Introducción al manejo clínico del dengue
El dengue es una enfermedad viral transmitida por mosquitos Aedes aegypti que puede presentar una amplia gama de manifestaciones clínicas, desde una fiebre leve hasta formas graves con shock y hemorragias. La guía de manejo del dengue establece criterios claros para la clasificación, la identificación de la fase crítica y la terapia de fluidos, con el objetivo de reducir la mortalidad y las complicaciones. En este curso se revisarán los conceptos clave que aparecen en los exámenes de certificación y en la práctica diaria de la medicina general.
Clasificación del dengue sin signos de alarma (DSSA)
Según la guía oficial, el dengue sin signos de alarma (DSSA) se define por:
- Fiebre de 2 a 7 días de evolución.
- Presencia de al menos dos síntomas entre los siguientes: cefalea intensa, dolor retro‑orbitario, dolor muscular o articular, náuseas/vómitos, y prueba del torniquete positiva.
- Ausencia de cualquier signo de alarma (dolor abdominal intenso, vómitos persistentes, sangrado, aumento del hematocrito >20% respecto al basal, etc.).
Esta clasificación permite identificar a los pacientes que pueden ser manejados de forma ambulatoria con vigilancia domiciliaria, siempre que se mantenga una adecuada educación al paciente y al cuidador.
Fase crítica del dengue: alteraciones hemodinámicas
La fase crítica ocurre típicamente entre el tercer y séptimo día de enfermedad, cuando el virus provoca fuga plasmática a los compartimentos intersticiales. El marcador hemodinámico más fiable es la combinación de:
- Aumento del hematocrito respecto al valor basal (≥ 20%).
- Disminución de la presión de pulso (diferencia entre presión sistólica y diastólica) a menos de 20 mmHg, o una presión de pulso mayor a 30 mmHg en el caso de hipotensión.
Cuando se observa un hematocrito elevado acompañado de una presión de pulso reducida, se sospecha una fuga plasmática significativa y se inicia la reposición agresiva de líquidos.
Fluidoterapia en el dengue grave
El objetivo de la terapia de fluidos es restaurar el volumen intravascular y prevenir el shock. La guía recomienda una velocidad inicial de 10 ml/kg/h de cristaloides (solución salina al 0.9 % o Ringer lactato) durante la primera hora en adultos con dengue grave y choque inicial.
Si la respuesta hemodinámica es insuficiente, se puede aumentar la velocidad a 15‑20 ml/kg/h, siempre bajo monitorización continua de signos vitales, diuresis y parámetros de laboratorio.
Mantenimiento de líquidos en pacientes pediátricos
Para niños y niñas con peso ≤ 10 kg, la fórmula de mantenimiento de líquidos de Holliday‑Seagar es la más utilizada. La recomendación es:
- 100‑150 ml/kg/día según la edad y el estado clínico.
Esta cantidad se reparte en tres componentes: 100 ml/kg/día para los primeros 10 kg, 50 ml/kg/día para los siguientes 10 kg y 20 ml/kg/día para cada kilogramo adicional. En la práctica clínica, se ajusta la velocidad de infusión (ml/kg/h) de acuerdo a la fase de la enfermedad y la respuesta hemodinámica.
Fármacos contraindicados en el dengue
El uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) está estrictamente prohibido en pacientes con dengue debido al riesgo de hemorragia. En particular, la aspirina (ácido acetilsalicílico) está contraindicada, mientras que el paracetamol es el analgésico de elección para controlar la fiebre y el dolor.
Otros fármacos seguros incluyen soluciones cristaloides (NaCl 0.9 %, Ringer lactato) y antieméticos como ondansetrón cuando sea necesario.
Evaluación hemodinámica y parámetros de inestabilidad
La guía define ocho parámetros hemodinámicos que deben ser monitorizados: frecuencia cardíaca, presión arterial sistólica, presión de pulso, diuresis, nivel de conciencia, hematocrito, saturación de oxígeno y temperatura. Una circulación inestable se declara cuando:
- Hay alteración de al menos uno de estos ocho parámetros junto con signos de alarma (dolor abdominal intenso, vómitos persistentes, sangrado, etc.).
Esta definición permite una detección temprana de la descompensación y la activación rápida de la terapia de rescate.
Concepto de balance acumulado
El balance acumulado es una herramienta esencial para evitar tanto la deshidratación como la sobrecarga de líquidos. Se calcula como la diferencia numérica entre los líquidos administrados y las pérdidas urinarias en un periodo determinado (generalmente cada 6‑8 horas). Un balance positivo sostenido puede predisponer a edema pulmonar, mientras que un balance negativo prolongado indica insuficiencia de reposición.
Algoritmo de intervención ante hematocrito elevado y presión de pulso baja
Ejemplo práctico: un paciente presenta un hematocrito de 45 % (valor basal 38 %) y una presión de pulso de 18 mmHg. La intervención recomendada es:
- Iniciar una carga de cristaloides a 7 ml/kg/h y monitorizar la respuesta clínica y de laboratorio cada 30‑60 min.
- Reevaluar la presión de pulso, la diuresis y el hematocrito. Si la presión de pulso no mejora, se incrementa la velocidad a 10‑15 ml/kg/h.
- Solo considerar vasopresores o transfusión de plaquetas si la reposición de líquidos no logra estabilizar la hemodinámica.
Este enfoque prioriza la reposición de volumen antes de cualquier intervención farmacológica, siguiendo la evidencia de la guía.
Resumen de los puntos clave para el examen
- DSSA: fiebre 2‑7 días + ≥2 manifestaciones (cefalea, dolor retro‑orbitario, torniquete positivo).
- Fase crítica: aumento del hematocrito + disminución de la presión de pulso indica fuga plasmática.
- Fluidos en adulto con choque: 10 ml/kg/h de cristaloides durante la primera hora.
- Mantenimiento pediátrico (≤10 kg): 100‑150 ml/kg/día (Holliday‑Seagar).
- Fármaco contra‑indicado: aspirina.
- Intervención inicial en hematocrito 45 % y presión de pulso 18 mmHg: carga de cristaloides 7 ml/kg/h.
- Balance acumulado: diferencia entre líquidos administrados y pérdidas urinarias.
- Inestabilidad hemodinámica: alteración de ≥1 de los 8 parámetros + signos de alarma.
Dominar estos conceptos permite al profesional de la salud aplicar un manejo clínico del dengue basado en la evidencia, optimizando la atención tanto en adultos como en niños.
Preguntas frecuentes (FAQ)
¿Cuándo se debe pasar de la fase febril a la fase crítica?
La transición suele ocurrir entre el día 3 y el día 7 de enfermedad, coincidiendo con la caída de la fiebre y la aparición de signos de alarma como dolor abdominal intenso o aumento del hematocrito.
¿Qué monitorizar durante la reposición de líquidos?
Se deben registrar presión arterial, presión de pulso, frecuencia cardíaca, diuresis (≥ 0.5 ml/kg/h), saturación de oxígeno y, cada 6‑8 h, repetir hematocrito y electrolitos.
¿Es seguro usar Ringer lactato en lugar de solución salina?
Sí. Ambos son cristaloides seguros; la elección depende de la disponibilidad y de la condición metabólica del paciente (Ringer lactato puede ser preferido en acidosis).
¿Cuándo se indica la transfusión de plaquetas?
Solo cuando hay sangrado activo y el recuento de plaquetas es < 20 000 mm³, o antes de procedimientos invasivos críticos.
Conclusión
El manejo clínico del dengue requiere una evaluación sistemática de los signos de alarma, una monitorización rigurosa de los parámetros hemodinámicos y una reposición de líquidos adecuada según la fase de la enfermedad y la edad del paciente. Evitar fármacos que aumenten el riesgo hemorrágico, como la aspirina, y aplicar correctamente los conceptos de balance acumulado y carga de cristaloides son pilares esenciales para reducir la morbilidad y la mortalidad asociadas al dengue.
