Enfermedad renal crónica y manejo

Enfermedad Renal Crónica (ERC) y su Manejo Clínico

La enfermedad renal crónica es una condición progresiva que afecta la función de los riñones y está asociada a múltiples complicaciones cardiovasculares y metabólicas. Este curso está diseñado para profesionales de la salud que buscan profundizar en la fisiopatología, clasificación, y estrategias terapéuticas basadas en la evidencia más reciente, incluyendo las guías KDIGO.

Objetivos de aprendizaje

• Comprender los objetivos de presión arterial en pacientes con ERC sin diabetes.
• Identificar los mecanismos fisiopatológicos que conducen a la pérdida de podocitos.
• Aplicar la clasificación KDIGO de albuminuria y progresión de la ERC.
• Reconocer los fármacos nefroprotectores y sus mecanismos de acción.
• Describir los principios de la diálisis peritoneal y la gestión del hiperparatiroidismo secundario.
• Entender la contraindicación de la metformina en función de la tasa de filtración glomerular (TFG).

1. Control de la presión arterial en ERC sin diabetes

El objetivo de mantener la presión arterial (PA) por debajo de 120 mmHg en pacientes con ERC sin diabetes se basa en evidencia que demuestra una reducción significativa de la progresión de la enfermedad y de la proteinuria. La presión arterial alta genera daño hemodinámico en el glomérulo, favoreciendo la hipertensión intraglomerular y la pérdida de proteínas en la orina.

• Beneficio principal: Disminuir la progresión de la ERC y la proteinuria.
• Impacto en la morbilidad cardiovascular: al controlar la PA, se reduce la carga de enfermedad cardiovascular, que es la principal causa de mortalidad en estos pacientes.

2. Fisiopatología: pérdida de podocitos y exposición de la membrana basal glomerular

Los podocitos son células especializadas que forman parte del filtro glomerular. La hipertensión arterial crónica provoca apoptosis de podocitos, lo que lleva a la exposición de la membrana basal glomerular y, consecuentemente, a la fuga de proteínas (proteinuria).

• La presión intraglomerular elevada genera estrés mecánico sobre los podocitos.
• La pérdida de podocitos desencadena una respuesta reparadora que, en exceso, produce esclerosis glomerular.

3. Clasificación KDIGO de la albuminuria

La guía KDIGO categoriza la albuminuria en cuatro niveles:

• A0: Sin albuminuria detectable.
• A1: Albuminuria mínima (30‑300 mg/g).
• A2: Albuminuria moderada (300‑3000 mg/g).
• A3: Albuminuria severa (>3000 mg/g).

En el caso clínico presentado (albuminuria >300 mg/g y TFG 45 ml/min/1,73 m²), el paciente se clasifica en A3 (albuminuria severa), lo que indica un mayor riesgo de progresión renal y eventos cardiovasculares.

4. Fármacos nefroprotectores en ERC diabética

Los inhibidores de SGLT2 (p. ej., dapagliflozina, empagliflozina) han demostrado reducir la proteinuria y ralentizar la pérdida de función renal en pacientes con diabetes tipo 2 y ERC. Su mecanismo incluye:

• Reducción de la presión intraglomerular mediante vasoconstricción de la arteriola aferente.
• Mejora de la glucólisis tubular y disminución de la inflamación.
• Efectos hemodinámicos que favorecen la natriuresis y la reducción de la presión arterial.

Por ello, los inhibidores de SGLT2 son considerados nefroprotectores de primera línea en ERC diabética.

5. Diálisis peritoneal: tipos de poros y ultrafiltración

La membrana peritoneal contiene poros de diferentes tamaños que regulan el paso de solutos y agua. El ultrafiltración de agua sin solutos se lleva a cabo principalmente a través de los poros ultrapequeños (2‑6 Å) que contienen acuaporinas, permitiendo el movimiento de agua por ósmosis sin transporte significativo de solutos.

• Poros intermedios (80‑120 Å): favorecen la difusión de solutos de bajo peso molecular.
• Poros grandes (150‑300 Å): permiten la convección de solutos de mayor tamaño.
• Poros pequeños (40‑55 Å): contribuyen a la difusión de solutos intermedios.

6. Manejo del hiperparatiroidismo secundario en ERC avanzada

En la ERC avanzada, la hiperparatiroidismo secundario se manifiesta con niveles elevados de PTH (>500 pg/ml) y puede producir hipercalcemia. La intervención más eficaz es la paratiroidectomía, que reduce la secreción de PTH y controla la hipercalcemia.

• Otras medidas (reducción de vitamina D, diuréticos de asa) son insuficientes en casos de PTH muy elevado.
• El control quirúrgico mejora la mineralogía ósea y reduce la mortalidad cardiovascular.

7. Contraindicación de la metformina en función de la TFG

La metformina está contraindicada cuando la TFG es menor a 30 ml/min/1,73 m² debido al riesgo de acumulación del fármaco y desarrollo de acidosis láctica. En pacientes con ERC, la depuración renal disminuye y la metformina puede alcanzar concentraciones tóxicas.

• En TFG entre 30‑45 ml/min/1,73 m², se recomienda reducir la dosis y monitorizar la función renal.
• En TFG

8. Progresión acelerada de la ERC según KDIGO

La guía KDIGO define progresión acelerada como una pérdida de TFG > 5 ml/min/1,73 m² al año. Este criterio ayuda a identificar pacientes que requieren intervenciones intensivas, como ajuste de antihipertensivos, uso de inhibidores de SGLT2 y control estricto de la proteinuria.

• Una pérdida menor (
• La monitorización trimestral de la TFG y la albuminuria es esencial para detectar cambios rápidos.

Resumen y puntos clave

• Control de PA
• La hipertensión provoca apoptosis de podocitos, exponiendo la membrana basal glomerular.
• Albuminuria >300 mg/g corresponde a categoría A3 (severa) en KDIGO.
• Inhibidores de SGLT2 son los fármacos nefroprotectores más efectivos en ERC diabética.
• En diálisis peritoneal, los poros ultrapequeños con acuaporinas son responsables de la ultrafiltración de agua.
• Paratiroidectomía es la intervención de elección para hiperparatiroidismo secundario grave.
• Metformina está contraindicada cuando la TFG
• Progresión acelerada se define como pérdida de TFG >5 ml/min/1,73 m² al año.

Este curso brinda una visión integral de la ERC, combinando conceptos fisiopatológicos con guías clínicas actualizadas, facilitando la toma de decisiones terapéuticas basadas en la evidencia y mejorando la calidad de vida de los pacientes.