Calcio y fósforo: fisiología y clínica

Introducción al calcio y fósforo: importancia clínica y fisiológica

El calcio y el fósforo son minerales esenciales que participan en múltiples procesos biológicos, desde la formación ósea hasta la señalización celular. Su regulación está estrechamente vinculada a la paratiroides, la vitamina D y la fosfato renal. En este módulo aprenderás los conceptos clave que sustentan la fisiología del calcio y fósforo, así como su relevancia en la práctica clínica.

1. Formas de calcio en plasma

1.1. Distribución del calcio sérico

En sangre, el calcio se encuentra en tres formas principales:

• Calcio ionizado (≈45 %): forma libre y biológicamente activa.
• Calcio unido a proteínas, principalmente a la albúmina (≈40 %).
• Calcio complejo con aniones (fosfato, citrato, bicarbonato) (≈15 %).

La forma más abundante y fisiológicamente relevante es el calcio ionizado. Por ello, en situaciones críticas (p.ej., en cuidados intensivos) se prefiere medir el calcio ionizado en lugar del total.

2. Regulación renal del fósforo y la PTH

2.1. Acción de la paratiroides en la hipocalcemia

Cuando los niveles de calcio disminuyen, la glándula paratiroides secreta parathormona (PTH). Entre sus efectos, la PTH aumenta la excreción renal de fosfato al inhibir su reabsorción en el túbulo proximal, favoreciendo la eliminación de fosfato en la orina. Este mecanismo ayuda a elevar el calcio sérico al liberar fosfato de los huesos y reducir su depósito óseo.

2.2. Transportador responsable de la reabsorción de fosfato

En el túbulo proximal, la reabsorción de fosfato está mediada principalmente por el transportador Npt2a (Na‑phosphate cotransporter 2a). La actividad de Npt2a está regulada por la PTH y el factor fibroblástico de crecimiento 23 (FGF‑23), que disminuyen su expresión para aumentar la excreción de fosfato.

3. Corrección del calcio total en presencia de hipoalbúmina

3.1. Fórmula de corrección

El calcio total se ve afectado por la concentración de albúmina, ya que una parte importante está unida a esta proteína. La fórmula de corrección más utilizada es:

Calcio corregido = Calcio total + 0.8 × (4.0 – albúmina g/dL)

Aplicando la fórmula a un paciente con albúmina de 1.5 g/dL y calcio total de 10 mg/dL:

• Δalbúmina = 4.0 – 1.5 = 2.5 g/dL
• Incremento = 0.8 × 2.5 = 2.0 mg/dL
• Calcio corregido = 10 + 2 = 12 mg/dL

El valor corregido indica que el paciente no tiene hipocalcemia real, lo que evita tratamientos innecesarios.

4. Hipercalcemia en el entorno hospitalario

4.1. Causas más frecuentes

En pacientes internados, la causa más frecuente de hipercalcemia es el cáncer maligno, particularmente tumores que producen PTH‑relacionada (PTHrP) o metástasis óseas extensas. Otras causas incluyen el uso de diuréticos tiazídicos, hiperparatiroidismo primario y la intoxicación por vitamina D, pero su frecuencia es menor.

4.2. Hormona contrarreguladora

Ante la hipercalcemia, el organismo libera calcitonina, una hormona producida por las células C de la tiroides. La calcitonina actúa disminuyendo la resorción ósea y favoreciendo la excreción renal de calcio, contribuyendo a la normalización de los niveles séricos.

5. Manejo farmacológico de la hipercalcemia con PTH bajo

5.1. Contexto clínico

En la enfermedad renal crónica (ERC) es frecuente observar hipercalcemia con niveles de PTH bajos o suprimidos. En estos casos, la terapia debe dirigirse a reducir la actividad del receptor de calcio‑sensado.

5.2. Uso de cinacalcet

El cinacalcet es un modulador alostérico positivo del receptor de la paratiroides (CaSR). Al aumentar la sensibilidad del receptor al calcio, disminuye la secreción de PTH y, de forma indirecta, reduce la concentración de calcio sérico. Es la intervención farmacológica de elección en hipercalcemia asociada a ERC con PTH bajo.

6. Absorción intestinal de calcio

6.1. Vías de absorción

El calcio se absorbe en el intestino delgado mediante dos rutas principales:

• Vía transcelular: regulada por la vitamina D, involucra canales de calcio (TRPV6), la proteína de unión calbindina y la bomba de calcio (PMCA1b).
• Vía paracelular: paso pasivo a través de los espacios intercelulares, dependiente de la concentración luminal.

En la vía transcelular, la calbindina es esencial para transportar el calcio a través del citoplasma epitelial, facilitando su salida hacia la sangre.

7. Resumen de conceptos clave

• El calcio ionizado es la forma fisiológicamente activa en plasma.
• La PTH aumenta la excreción renal de fosfato inhibiendo su reabsorción proximal mediante Npt2a.
• Para corregir el calcio total en hipoalbúmina, se utiliza la fórmula de corrección que suele elevar el valor en 0.8 mg/dL por cada g/dL de albúmina faltante.
• El cáncer maligno es la causa más frecuente de hipercalcemia en pacientes hospitalizados.
• La calcitonina se libera en respuesta a la hipercalcemia para disminuir los niveles séricos.
• En ERC con hipercalcemia y PTH bajo, el cinacalcet es la terapia de elección.
• La calbindina participa en la absorción transcelular de calcio en el intestino.

Dominar estos conceptos permite una mejor interpretación de los resultados de laboratorio y una toma de decisiones terapéuticas más acertada en la práctica clínica de fisiología y medicina interna.