Évaluation et prise en charge des brûlures

Introduction à l’évaluation des brûlures

Les brûlures constituent une urgence médicale fréquente en médecine générale. Leur prise en charge repose sur une évaluation précise de la profondeur, de la surface et du mécanisme de la lésion. Cette formation reprend les concepts clés testés dans le questionnaire, afin de permettre aux praticiens d’appliquer rapidement les protocoles recommandés.

Classification des brûlures selon la profondeur

Brûlure du premier degré

Le premier degré touche uniquement l’épiderme. Le signe clinique caractéristique est un érythème douloureux qui s’efface à la vitropression. Aucun blister n’est présent et la peau reste souple.

Brûlure du deuxième degré

Le deuxième degré implique le derme. On distingue deux sous‑types :

• Superficielle : le fond reste rouge, douloureux et blanchit sous la pression. Des phlyctènes peuvent apparaître.
• Profonde : le fond est blanc, insensible et ne saigne pas à la scarification. Cette caractéristique indique une atteinte plus importante du derme et nécessite une prise en charge plus agressive.

Brûlure du troisième degré

Atteint le tissu sous‑cutané, les muscles ou les os. La peau apparaît cartonnée, blanche ou carbonisée, et la zone est généralement indolore du fait de la destruction des terminaisons nerveuses.

Estimation de la surface brûlée

Le calcul de la surface brûlée est essentiel pour orienter le traitement. Deux méthodes principales sont utilisées :

Règle des moitiés

Cette règle est privilégiée en pré‑hospitalier pour une estimation rapide. Elle consiste à diviser le corps en deux moitiés (côté droit et côté gauche) et à attribuer à chaque moitié 50 % de la surface totale. On estime ensuite la proportion brûlée sur chaque moitié.

Règle de Wallace (ou règle des neuf)

Utilisée en milieu hospitalier, elle attribue des pourcentages fixes à chaque région anatomique (tête = 9 %, chaque bras = 9 %, chaque jambe = 18 %, tronc = 36 %). Cette méthode est plus précise pour les brûlures étendues.

Protocoles de réanimation liquidienne

Le protocole de Parkland est le standard pour la prise en charge des brûlures majeures. Il recommande d’administrer 4 mL de cristalloïdes par kilogramme de poids corporel et par pourcentage de surface brûlée pendant les premières 24 heures.

Exemple pratique : pour un patient de 70 kg avec une brûlure couvrant 20 % du corps, le calcul est le suivant :

• Volume total = 4 mL × 70 kg × 20 % = 5600 mL
• La moitié (2800 mL) est administrée pendant la première heure, le reste réparti sur les 23 heures suivantes.

Il est crucial de surveiller la diurèse, la pression artérielle et les signes d’œdème pour ajuster le débit.

Mécanismes de brûlure les plus fréquents

Selon les données épidémiologiques, le mécanisme thermique représente 90 % des cas de brûlure. Il se subdivise en deux catégories :

• Brûlures par flamme (feu, explosion)
• Brûlures sans flamme (contact avec une surface chaude, liquide bouillant)

Les brûlures électriques, radiatives ou chimiques sont moins fréquentes mais requièrent une vigilance particulière en raison de leurs complications spécifiques.

Première étape de la prise en charge initiale

Le geste le plus important et immédiat est de refroidir la zone brûlée. Cette mesure doit être réalisée dès que possible, idéalement pendant 10 à 20 minutes avec de l’eau tiède (15‑20 °C). Le refroidissement limite la profondeur de la lésion, diminue la douleur et réduit le risque d’infection.

Après le refroidissement, les étapes suivantes sont :

• Évaluation de la profondeur et de la surface brûlée.
• Application d’un pansement stérile non adhésif.
• Mise en place du protocole de réanimation liquidienne si indiqué.
• Transport vers un centre spécialisé si les critères d’hospitalisation sont remplis.

Critères d’hospitalisation urgente

Le texte de référence indique que une surface brûlée supérieure à 15‑20 % du corps déclenche l’hospitalisation urgente, même en l’absence d’autres facteurs de gravité. D’autres critères incluent :

• Brûlures du troisième degré ou deuxième degré profond.
• Involvement du visage, des voies aériennes ou des extrémités.
• Patients très jeunes, âgés ou présentant des comorbidités.

Ces paramètres guident la décision de transfert vers un centre de référence en brûlure.

Types de brûlure et nécrose de coagulation

Parmi les agents chimiques, les acides forts provoquent une nécrose de coagulation. Cette forme de brûlure se caractérise par la formation d’une croûte blanche qui limite la diffusion du produit chimique, mais entraîne une destruction tissulaire profonde.

En pratique, le lavage abondant à l’eau claire pendant au moins 20 minutes est recommandé pour neutraliser l’acide et limiter la zone de nécrose.

Résumé des points clés à retenir

• Le fond blanc, insensible et non saignant indique une brûlure du deuxième degré profonde.
• La règle des moitiés est utilisée en pré‑hospitalier pour une estimation rapide de la surface brûlée.
• Le protocole de Parkland : 4 mL × poids (kg) × %SB, moitié administrée en 1 h.
• Les brûlures thermiques représentent 90 % des cas.
• Le refroidissement immédiat de la zone brûlée est la première étape de prise en charge.
• Hospitalisation urgente dès 15‑20 % de surface brûlée ou en présence de critères de gravité.
• Les acides forts provoquent une nécrose de coagulation, nécessitant un lavage abondant.

En maîtrisant ces concepts, les médecins généralistes peuvent assurer une prise en charge efficace, réduire les complications et orienter rapidement les patients vers les structures spécialisées lorsque cela est nécessaire.