Biomicroscopie et examen des larmes

Biomicroscopie et examen des larmes : principes, techniques et interprétation

La biomicroscopie est un examen clinique essentiel en ophtalmologie et en médecine générale pour l’évaluation du film lacrymal, de la cornée et du limbe. Ce cours détaillé vous guidera à travers les concepts clés, les réglages techniques et les critères d’interprétation, afin d’optimiser votre pratique et d’améliorer la prise en charge des patients présentant des troubles oculaires.

1. Grossissements en biomicroscopie : quel niveau choisir ?

Le choix du grossissement dépend de l’objectif de l’examen. Un grossissement faible permet d’obtenir une vue d’ensemble du segment antérieur de l’œil, tandis que les grossissements élevés sont réservés à l’observation de structures microscopiques.

• x6 – grossissement considéré comme faible. Il offre un champ large, idéal pour l’évaluation du film lacrymal complet et la localisation des lésions cornéennes.
• x10, x25, x40 – grossissements plus élevés, utilisés pour l’examen détaillé de l’épithélium cornéen, des vaisseaux limbiens et des dépôts.

En pratique, commencez toujours par le x6 afin de repérer les zones d’intérêt avant de passer à un grossissement plus important.

2. Test quantitatif de la rivière lacrymale

Le test quantitatif de la rivière lacrymale mesure la capacité de la surface oculaire à retenir le liquide lacrymal. Un réglage précis de la fente du prisme est crucial pour former le carré lumineux qui sert de référence.

• Réglez la largeur de la fente égale à la hauteur du prisme lacrymal. Cette configuration crée un carré lumineux net, facilitant la mesure de la largeur de la rivière.
• Ne confondez pas cette largeur avec celle du réglet ou d’autres proportions du prisme, qui ne produiront pas un carré lumineux adéquat.

Une fois le carré formé, mesurez la distance parcourue par le liquide lacrymal en millimètres pour évaluer la fonction lacrymale.

3. Filtrage combiné pour l’observation du film lacrymal (FBUT) et de l’intégrité épithéliale

L’observation du film lacrymal (FBUT) et de l’intégrité épithéliale nécessite un contraste optimal. Le filtre le plus efficace combine deux éléments :

• Filtre bleu cobalt – accentue la fluorescence du colorant utilisé (souvent le fluorescéine).
• Filtre jaune Wratten 12 – bloque la lumière bleue résiduelle, augmentant le contraste et permettant une meilleure visualisation des ruptures épithéliales.

Cette combinaison bleu cobalt + filtre jaune Wratten 12 est la référence pour les examens de la surface oculaire, offrant une clarté supérieure par rapport aux filtres simples.

4. Angle d’incidence pour la réflexion spéculaire sur la cornée

La réflexion spéculaire est utilisée pour évaluer la régularité de la surface cornéenne. L’angle d’incidence optimal se situe entre 40 ° et 50 °. À cet angle, la lumière incidente est réfléchie de manière cohérente, révélant les irrégularités de la surface.

• Un angle trop faible (10‑20°) ou trop élevé (70‑80°) diminue la qualité de la réflexion et rend l’interprétation difficile.
• L’angle de 90° correspond à une réflexion perpendiculaire, qui n’est pas adaptée pour l’évaluation de la surface cornéenne.

En pratique clinique, ajustez le biomicroscope pour atteindre cet intervalle d’angle afin d’obtenir une image nette et fiable.

5. Numérotation des sources d’illumination en biomicroscopie

Les biomicroscopes modernes disposent de plusieurs sources d’éclairage, chacune identifiée par un numéro. L’illumination directe (parallélépipédique) correspond au numéro 1. Cette source projette la lumière de façon parallèle, idéale pour l’observation du film lacrymal et de la cornée sans créer d’ombres.

• Numéro 2 – illumination indirecte.
• Numéro 4 – illumination latérale.
• Numéro 5 – illumination de fond.

Connaître ces numéros permet de sélectionner rapidement le type d’éclairage adapté à chaque situation clinique.

6. Différenciation de la néovascularisation pathologique et de la vascularisation physiologique du limbe

Le limbe cornéen possède une vascularisation physiologique limitée aux vaisseaux situés au bord du limbe. La néovascularisation pathologique se caractérise par une croissance des vaisseaux au-delà du limbe, pénétrant la cornée centrale.

• Présence de vaisseaux uniquement au limbe → vascularisation physiologique normale.
• Absence totale de vaisseaux → situation anormale ou atrophique.
• Vaisseaux dans la cornée centrale → signe de néovascularisation pathologique, souvent lié à une inflammation, une infection ou une hypoxie cornéenne.

Identifier correctement ce critère est essentiel pour le diagnostic et le suivi des maladies cornéennes chroniques.

7. Échelle Nathan‑Efron : grade d’adaptation des lentilles de contact

L’échelle Nathan‑Efron (NE) classe la tolérance oculaire aux lentilles de contact de G0 à G4. Le grade G2 représente la limite d’adaptation où le patient commence à ressentir une gêne modérée, mais peut encore porter les lentilles avec un suivi approprié.

• G0 – aucune gêne, adaptation parfaite.
• G1 – gêne légère, adaptation généralement acceptable.
• G2 – gêne modérée, nécessite surveillance et éventuellement ajustement.
• G4 – gêne sévère, contre‑indication à la poursuite du port.

Utiliser cette échelle aide les cliniciens à décider du maintien, du changement ou de l’arrêt du port de lentilles.

8. Type d’éclairage pour détecter une opacité cornéenne à fort grossissement

Lorsque l’on recherche une opacité cornéenne à fort grossissement, l’éclairage le plus efficace est l’éclairage indirect (rebondissement cornéen). Ce type d’éclairage projette la lumière sur la surface cornéenne, puis la récupère après réflexion, mettant en évidence les variations de densité et les opacités.

• Éclairage conique – utilisé pour la topographie, pas optimal pour les opacités.
• Éclairage diffus – donne une illumination uniforme mais manque de contraste pour les petites opacités.
• Éclairage direct (parallélépipédique) – bon pour la surface, mais moins sensible aux défauts internes.
• Éclairage indirect – préféré pour révéler les opacités à fort grossissement.

En pratique, choisissez l’éclairage indirect lorsqu’une suspicion d’opacité cornéenne est présente, surtout en cas de kératite ou de cicatrices post‑traumatiques.

9. Synthèse des bonnes pratiques en biomicroscopie

Pour garantir une évaluation fiable et reproductible, suivez ces étapes clés :

• Préparer le patient : nettoyer la paupière, expliquer la procédure.
• Choisir le grossissement : commencer par x6, puis augmenter si nécessaire.
• Régler la fente du prisme à la hauteur du prisme lacrymal pour le test quantitatif.
• Utiliser le filtre adéquat (bleu cobalt + jaune Wratten 12) pour le FBUT.
• Positionner l’angle d’incidence entre 40° et 50° pour la réflexion spéculaire.
• Sélectionner l’éclairage approprié (direct, indirect) selon le type d’examen.
• Analyser la vascularisation du limbe pour détecter la néovascularisation pathologique.
• Évaluer la tolérance aux lentilles avec l’échelle Nathan‑Efron.

En suivant ces recommandations, vous optimiserez la qualité de vos observations et améliorerez la prise en charge des patients.

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