Biomicroscopie et examen des larmes

Introduction à la biomicroscopie oculaire

La biomicroscopie, ou slit‑lamp, est l’outil de référence en ophtalmologie pour examiner la surface de l’œil. Elle permet d’évaluer la cornée, le film lacrymal, le limbe et la conjonctive grâce à différents réglages d’éclairage et de grossissement. Cette leçon reprend les notions essentielles à maîtriser avant de passer aux examens cliniques.

1. Réglages initiaux du biomicroscope

1.1 Vérification de la focalisation du système d’éclairage

Avant d’ajuster les oculaires, le premier paramètre à contrôler est la focalisation du système d’éclairage. Un faisceau lumineux mal focalisé entraîne une image floue, même si la mise au point de l’oculaire est parfaite.

• Allumez le dispositif et observez le point lumineux projeté sur la table de travail.
• Ajustez la molette de mise au point du système d’éclairage jusqu’à obtenir un point net et bien défini.
• Vérifiez que le point reste net lorsqu’il traverse le verre de la lampe.

À retenir : lumière nette avant oculaires.

2. Analyse du film lacrymal

2.1 Mesure de la hauteur du film lacrymal (BUT)

Le film lacrymal est évalué à l’aide du filtre bleu cobalt combiné au filtre jaune. Cette combinaison met en évidence le bord supérieur du film, permettant de mesurer la hauteur du film lacrymal (BUT). La couleur du film lipidique ou la présence de microkystes ne sont pas évaluées avec ces filtres.

• Placez le filtre bleu cobalt puis le filtre jaune dans le porte‑filtre.
• Dirigez le faisceau sur la surface lacrymale et observez le bord supérieur.
• Mesurez la distance entre le bord supérieur et la surface cornéenne à l’aide d’une règle graduée intégrée.

À retenir : hauteur = BUT, pas couleur ni kystes.

2.2 Test qualitatif « pseudo‑image tearscope »

Ce test permet de détecter une anomalie lipidique du film lacrymal. Une surface présentant des vagues, franges et couleurs franches indique un excès de lipides, signe d’une dysfonction des glandes de Meibomius.

• Utilisez le dispositif tearscope sans filtre spécial.
• Observez la surface du film lacrymal sous lumière blanche.
• Notez la présence de motifs ondulés ou colorés.

À retenir : Vagues + franges = lipides excessifs.

3. Observation des microkystes cornéens

3.1 Grossissement recommandé

Les microkystes cornéens sont de très petite taille. En rétro‑illumination directe, il faut un grossissement élevé pour les distinguer du stroma. Le grossissement optimal est X40.

• Choisissez l’oculaire à 40×.
• Activez la rétro‑illumination directe (faisceau perpendiculaire à la surface cornéenne).
• Balayez la cornée en recherchant de petites cavités brillantes.

À retenir : microkystes → besoin de fort grossissement

4. Techniques d’éclairage de la cornée

4.1 Éclairage direct avec fente parallélépipédique de 0,5 mm

L’éclairage direct utilise une petite fente de 0,5 mm qui projette un faisceau étroit à travers la cornée. Cette technique est idéale pour examiner la transparence cornéenne et détecter les opacités superficielles.

• Insérez la fente de 0,5 mm dans le porte‑fente.
• Orientez le faisceau perpendiculairement à la surface cornéenne.
• Observez la lumière traversant la cornée et notez les éventuelles perturbations.

À retenir : fente ≈ direct, pas diffusion.

4.2 Angle d’éclairage pour le rebondissement cornéen focalisé

Pour créer un anneau lumineux autour du limbe nasal, le faisceau doit frapper la cornée à un angle d’incidence d’environ 60°. Cet angle maximise la réflexion vers la pupille, produisant un anneau lumineux caractéristique.

• Réglez le support du faisceau à 60° par rapport à la surface cornéenne.
• Allumez la lampe et observez l’anneau lumineux autour du limbe.
• Ajustez légèrement l’angle si l’anneau n’est pas complet.

À retenir : 60° = anneau lumineux

5. Évaluation de la néovascularisation du limbe

5.1 Différenciation pathologique vs physiologique

La néovascularisation physiologique du limbe reste confinée au limbe même. En revanche, la néovascularisation pathologique se caractérise par la progression des vaisseaux au‑delà du limbe, envahissant la cornée.

• Utilisez l’éclairage direct ou la rétro‑illumination pour visualiser les vaisseaux.
• Notez si les vaisseaux dépassent le bord limbal (pathologique) ou restent limités (physiologique).
• Documentez la localisation et l’étendue de la néovascularisation.

À retenir : vaisseaux dépassant le limbe = pathologique

6. Échelle de grade Nathan‑Efron

6.1 Critère de grade limite d’adaptation

L’échelle Nathan‑Efron, utilisée pour évaluer la tolérance au port de lentilles de contact, fixe le grade 2 comme seuil d’adaptation. Au‑delà de ce grade, l’adaptation devient insuffisante et nécessite une réévaluation.

• Grade 0 : aucune gêne.
• Grade 1 : gêne légère, tolérable.
• Grade 2 : limite d’adaptation, surveillance recommandée.
• Grades 3‑4 : adaptation inadéquate, retrait des lentilles conseillé.

À retenir : Grade 2 = limite d’adaptation.

7. Synthèse et bonnes pratiques

Pour garantir des examens fiables, il est essentiel de suivre un protocole rigoureux :

• Vérifier la focalisation du système d’éclairage avant toute mise au point.
• Utiliser les filtres appropriés (bleu cobalt + jaune) pour mesurer la hauteur du film lacrymal.
• Employer un grossissement de X40 pour les microkystes cornéens.
• Choisir l’éclairage direct avec une fente de 0,5 mm pour les examens cornéens de surface.
• Appliquer un angle d’éclairage de 60° pour obtenir l’anneau lumineux limbal.
• Identifier la néovascularisation pathologique par la progression au‑delà du limbe.
• Utiliser l’échelle Nathan‑Efron et retenir que le grade 2 marque la limite d’adaptation.

En maîtrisant ces réglages et critères, le professionnel de santé pourra réaliser des évaluations précises du film lacrymal, de la cornée et du limbe, améliorant ainsi le diagnostic et le suivi des pathologies oculaires.