Amputations et prise en charge

Introduction aux amputations et à leur prise en charge

Les amputations constituent une intervention chirurgicale majeure qui implique la perte d’une partie du membre. Elles sont réalisées pour des raisons médicales (infection, ischémie, tumeur) ou traumatiques. La prise en charge globale regroupe la chirurgie, le soin du moignon, la rééducation et le suivi psychologique. Ce cours, destiné aux professionnels de santé, détaille les différents types d’amputation, leurs indications, les protocoles de pansement, les principes de rééducation et les aspects psychologiques associés au phénomène du membre fantôme.

1. Types d’amputation et leurs caractéristiques

1.1 Amputation de type économique après accident

Ce type d’amputation est le plus fréquent dans les situations d’urgence. Il consiste à couper les tissus en dessous du niveau de la section de l’os, tout en conservant un lambeau de peau qui forme le moignon. Cette technique permet de préserver la vascularisation et de faciliter la cicatrisation.

• Coupe osseuse nette, généralement à l’aide d’une scie oscillante.
• Préservation d’un lambeau cutané suffisamment large (au moins 3 cm) pour couvrir le moignon.
• Réduction du risque d’infection grâce à une meilleure vascularisation du tissu restant.

Ce protocole est souvent choisi après un accident grave où la partie amputée est irrécupérable, mais où le maintien d’un bon revêtement cutané est crucial pour la suite du traitement.

1.2 Autres types d’amputation

Les amputations radicales avec excision osseuse, les amputations de niveau supérieur avec ostéotomie ou les amputations de niveau inférieur sans lambeau sont moins courantes et sont réservées à des indications spécifiques, comme les tumeurs osseuses ou les infections sévères.

2. Causes médicales d’amputation chez les patients de 70 ans

Chez les patients d’âge moyen (environ 70 ans), la cause la plus fréquente d’amputation est l’Artérite Oblitérante des Membres Inférieurs (AOMI). Cette maladie vasculaire entraîne une ischémie critique du membre, souvent compliquée par des ulcères chroniques qui ne guérissent pas.

• AOMI : obstruction progressive des artères périphériques, souvent liée au tabagisme et à l’hypertension.
• Conséquences : douleur ischémique, perte de tissu, infection secondaire.
• Traitement : revascularisation quand possible, sinon amputation pour sauver la vie du patient.

Les autres causes (cancers métastatiques, sarcome osseux, infection purpura fulminans) sont moins fréquentes dans cette tranche d’âge, mais restent à considérer dans un contexte clinique particulier.

3. Protocoles de pansement du moignon

3.1 Contention douce par bandes Velpeau ou jersey tubulaire

Le pansement de contention douce est recommandé pour limiter l’œdème et favoriser la cicatrisation du moignon après une amputation du membre inférieur. Ce protocole utilise des bandes extensibles (Velpeau) ou un jersey tubulaire qui exercent une pression modérée et homogène.

• Appliquer la bande en partant du bas du moignon vers le haut, en évitant les plis.
• Ne pas dépasser une pression de 20 mmHg afin de ne pas compromettre la circulation sanguine.
• Changer le pansement tous les 2 à 3 jours ou en cas de saturation du tissu.

Cette technique contraste avec l’usage d’un plâtre rigide, qui peut entraîner une compression excessive et retarder la cicatrisation.

3.2 Erreurs à éviter

Il faut éviter :

• Le placement d’un garrot proximal pendant plus de 10 minutes, qui peut provoquer une ischémie.
• L’utilisation d’un bandage compressif à haute pression, qui augmente le risque d’ulcération.
• Le recours à un plâtre complet, qui ne permet pas d’ajuster la pression en fonction de l’évolution du moignon.

4. Rééducation post‑opératoire immédiate

4.1 Positionnement du patient

Lors de la phase de rééducation immédiate, il est crucial de proscrire la mise en place d’un coussin sous le genou chez l’amputé tibial. Le coussin peut entraîner une flexion excessive du moignon, augmentant le risque de déhiscence de la plaie et de douleur.

• Maintenir le moignon en extension neutre.
• Utiliser des supports de positionnement qui ne compriment pas le moignon.
• Surveiller régulièrement l’état de la plaie pour détecter tout signe de tension.

4.2 Choix du genou à verrou facultatif

Le critère principal pour prescrire un genou à verrou facultatif sur une prothèse fémorale est l’équilibre suffisant du patient lorsqu’il se déplace à domicile et dans un voisinage proche. Ce dispositif permet au patient de stabiliser la jambe lors de la marche, tout en conservant la possibilité de libérer le verrou pour les activités nécessitant plus de mobilité.

• Évaluation de l’équilibre à l’aide de tests fonctionnels (Berg, Tinetti).
• Adaptation du verrou en fonction du niveau d’autonomie et du terrain de déplacement.
• Réévaluation périodique pour ajuster le dispositif en fonction de l’évolution du patient.

5. Phénomène du membre fantôme

5.1 Théorie du miroir

La théorie du miroir appliquée au traitement du membre fantôme cible la réactivation des réseaux neuronaux sensoriels du membre absent. En plaçant un miroir de façon à refléter le membre sain, le cerveau reçoit des informations visuelles qui peuvent moduler l’activité corticale et réduire la perception douloureuse.

• Exercices quotidiens de 10 à 15 minutes.
• Association avec d’autres techniques de désensibilisation.
• Suivi de l’évolution de la douleur à l’aide d’échelles visuelles.

5.2 Facteurs psychologiques

Parmi les facteurs qui majorent le phénomène du membre fantôme, les facteurs psychologiques occupent une place centrale. Le stress, l’anxiété, la dépression et le manque de soutien social peuvent intensifier la perception du fantôme.

• Évaluation psychologique pré‑opératoire.
• Accompagnement par un psychologue ou un psychiatre.
• Techniques de relaxation et de pleine conscience.

6. Rôle du kinésithérapeute après cicatrisation du moignon

Une fois la cicatrisation du moignon obtenue, le kinésithérapeute joue un rôle essentiel dans la prévention de la rétraction du moignon et dans l’apprentissage des transferts fonctionnels.

• Lutter contre la rétraction du moignon : exercices d’étirement, mobilisation passive et active.
• Enseigner les transferts (passage du lit à la chaise, montée et descente des escaliers).
• Préparer le patient à la mise en charge progressive et à l’utilisation de la prothèse.

Le kinésithérapeute ne doit pas se charger du pansement quotidien, ni prescrire de médicaments psychotropes, ni installer de dispositifs de ventilation mécanique, qui relèvent d’autres professions.

Conclusion

La prise en charge des amputations nécessite une approche multidisciplinaire intégrant la chirurgie, le soin du moignon, la rééducation et le suivi psychologique. En maîtrisant les différents types d’amputation, les protocoles de pansement adaptés, les principes de rééducation et les stratégies de gestion du membre fantôme, les professionnels de santé peuvent optimiser la récupération fonctionnelle et la qualité de vie des patients amputés.