Psychotropes - Fiche de révision

Mécanismes d’action et indications principales

Les benzodiazépines (BZD) agissent en stimulant le système GABAergique. Elles augmentent l’effet inhibiteur du GABA sur le système nerveux central, ce qui entraîne sédation, anxiolytique, myorelaxant et anticonvulsivant. Elles sont indiquées en anxiété aiguë, mais leur usage doit être limité dans le temps en raison du risque de dépendance physique.

Différences entre benzodiazépines et Z‑drugs

Les Z‑drugs (ex. zolpidem, zopiclone) sont des hypnotiques non‑benzodiazépiniques. Leur mécanisme cible également le récepteur GABA‑A, mais ils sont généralement moins addictifs et mieux tolérés pour un usage à court terme. En revanche, les BZD présentent un risque plus élevé de dépendance.

Antidote en cas de surdosage

Le flumazénil (Anexate®) est l’antidote spécifique qui inverse les effets des benzodiazépines en cas de surdosage.

Antidépresseurs et inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO)

Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) inhibent la recapture de la sérotonine, augmentant ainsi sa disponibilité synaptique. Contrairement à une idée reçue, ils n’augmentent pas la recapture.

Les IMAO ciblent les monoamines en inhibant l’enzyme monoamine oxydase, ce qui élève les niveaux de sérotonine, noradrénaline et dopamine. La combinaison IMAO + ISRS augmente le risque de syndrome sérotoninergique (vérité confirmée).

Différences entre tricycliques et ISRS

Les antidépresseurs tricycliques possèdent des effets anticholinergiques et cardiotoxiques, alors que les ISRS sont sélectifs pour la sérotonine et présentent un profil d’effets secondaires plus favorable.

Antipsychotiques et stabilisateurs de l’humeur

Les antipsychotiques typiques provoquent principalement des effets extrapyramidaux, similaires aux symptômes de la maladie de Parkinson. Les antipsychotiques atypiques, comme la clozapine, sont associés à un risque majeur d’agranulocytose, nécessitant une surveillance régulière de la numération formule sanguine (NFS). Le critère d’arrêt de la clozapine est une NFS anormale (globules blancs < 3,5 G/L ou PNN < 2 G/L).

Les stabilisateurs de l’humeur, appelés normothymiques, sont utilisés pour traiter les épisodes maniaques et prévenir les rechutes du trouble bipolaire. Le lithium n’est pas métabolisé, tandis que la carbamazépine subit un métabolisme hépatique.

Divalproate

Le divalproate est indiqué pour le traitement des épisodes maniaques. Son principal effet indésirable est la thrombopénie, justifiant un suivi de la numération plaquettaire.

Hypnotiques et autres agents anxiolytiques

Les azaspirones, comme le buspirone, ne créent pas de dépendance et nécessitent un délai d’action de 1 à 3 semaines pour atteindre leur plein effet anxiolytique.

Les antihistaminiques utilisés comme anxiolytiques provoquent principalement de la somnolence, tandis que les BZD entraînent sédation et dépendance.

Différence entre BZD et mélatonine

Les BZD agissent sur le récepteur GABA‑A et sont associés à une dépendance, alors que la mélatonine agit sur les récepteurs MT et n’est pas classée parmi les Z‑drugs.

Effets indésirables majeurs

• Benzodiazépines : dépendance physique, sédation, risque de surdosage.
• Antipsychotiques typiques : effets extrapyramidaux.
• Anticholinergiques des tricycliques : bouche sèche.
• Antihistaminiques anxiolytiques : somnolence, constipation.
• Clozapine : agranulocytose.
• Divalproate : thrombopénie.

Considérations de sécurité pendant la grossesse

Les benzodiazépines sont déconseillées pendant le premier trimestre de grossesse ainsi que pendant l’allaitement, en raison des risques pour le fœtus et le nourrisson.

Résumé des points clés

1. Les BZD renforcent l’action du GABA et sont utiles en anxiété aiguë, mais entraînent dépendance et sédation.
2. Les Z‑drugs offrent un profil d’addiction moindre, adaptés aux troubles du sommeil à court terme.
3. Flumazénil est l’antidote de choix en cas de surdosage de BZD.
4. ISRS inhibent la recapture de la sérotonine ; les tricycliques sont plus anticholinergiques et cardio‑toxiques.
5. IMAO augmentent les monoamines et, combinés aux ISRS, peuvent provoquer un syndrome sérotoninergique.
6. Clozapine nécessite une surveillance hématologique stricte pour prévenir l’agranulocytose.
7. Les stabilisateurs de l’humeur (lithium, carbamazépine) diffèrent par leur métabolisme et leurs effets secondaires.
8. Le divalproate est efficace contre les épisodes maniaques mais peut causer thrombopénie.
9. Les antihistaminiques anxiolytiques provoquent somnolence, tandis que les BZD entraînent dépendance.
10. Éviter les BZD pendant le premier trimestre de grossesse et l’allaitement.