Processus inflammatoires et infectieux du tube digestif
Les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI) regroupent deux entités principales : la rectocolite hémorragique (RCH) et la maladie de Crohn (MC). Bien que partageant des symptômes similaires, elles diffèrent par leur localisation, leurs lésions et leurs facteurs étiologiques. Cette leçon détaille les caractéristiques cliniques, les critères diagnostiques, les scores d’activité et les infections associées, notamment le Clostridium difficile.
Rectocolite hémorragique (RCH)
La RCH, également appelée colite ulcéreuse, est une inflammation continue du rectum et du côlon. Elle apparaît le plus souvent chez les jeunes adultes, entre 15 et 35 ans, et touche davantage les populations d’origine européenne, avec une incidence cinq à six fois supérieure à celle des autres groupes ethniques.
- Signes cliniques majeurs : douleurs abdominales intenses, diarrhées sanglantes et asthénie (fatigue, anorexie, amaigrissement, hyperthermie).
- Complications graves : le mégacôlon toxique, une distension colique sévère pouvant entraîner une perforation.
- Localisation : la RCH affecte toujours le rectum et le côlon, jamais l’iléon.
Le traitement de fond pendant les poussées repose sur des dérivés salicylés (mésalazine) associés à des corticoïdes. Un régime sans résidus peut être recommandé, et les antibiotiques sont parfois ajoutés en cas de surinfection.
Maladie de Crohn (MC)
La MC se caractérise par des lésions segmentaires et asymétriques qui peuvent toucher tout le tube digestif, mais le segment le plus fréquemment atteint est l’iléon terminal. Les signes cliniques typiques comprennent :
- Douleurs abdominales importantes
- Diarrhées, parfois sanglantes
- Asthénie générale
Parmi les complications, la sténose peut entraîner un syndrome occlusif. Le diagnostic différentiel avec la RCH s’appuie sur les biomarqueurs :
- ASCA : anti‑Saccharomyces, généralement positif chez les patients atteints de MC.
- ANCA : anti‑cytoplasme neutrophile, utile pour différencier les MICI, souvent positif dans la RCH.
Scores d’activité et critères de sévérité
Deux scores sont couramment utilisés pour évaluer l’activité endoscopique et la sévérité des poussées.
- CDEIS (Crohn’s Disease Endoscopic Index of Severity) : un score ≤ 7 indique une rémission endoscopique. Le score varie de 0 à 44.
- Score Truelove & Witt pour la RCH : une poussée sévère est définie par ≥ 6 selles sanglantes/jour associées à des signes généraux (température > 37,8 °C, pouls > 90) ou biologiques (Hb < 10,5 g/dl, VS > 30 mm).
Types de diarrhées
Comprendre la physiopathologie des diarrhées aide à orienter le diagnostic et le traitement.
- Diarrhée motrice : transit accéléré du contenu intestinal.
- Diarrhée osmotique : présence de substances non absorbées qui retiennent l’eau dans le tube digestif.
- Diarrhée volumogénique : augmentation des sécrétions digestives.
- Diarrhée exsudative : perte excessive de protéines plasmatiques, entraînant un syndrome œdémateux. Cette forme est vraie dans le contexte de certaines infections.
Clostridium difficile
Le Clostridium difficile est une cause fréquente de diarrhée post‑antibiotique, responsable de 15 à 25 % des cas. La bactérie sécrète deux toxines majeures, A et B, responsables de la pathogénicité.
Le mode de transmission principal est oro‑fécal, et non l’inhalation de spores. Les spores sont très résistantes et survivent longtemps dans l’environnement, tandis que les formes végétatives sont métaboliquement actives et provoquent l’infection.
Le traitement de première ligne pour une infection sévère comprend :
- Métronidazole 1 g/j (ou vancomycine orale) pendant 10 jours.
Le bionettoyage recommandé utilise une solution d’hypochlorite de sodium à 0,5 % de chlore actif pour désinfecter les surfaces contaminées.
Facteurs de risque et protecteurs
Parmi les facteurs de risque, le tabagisme apparaît comme un facteur protecteur contre la RCH, une particularité notée dans la littérature. En revanche, le tabagisme est un facteur aggravant pour la MC, favorisant les poussées et les complications.
Résumé comparatif
| Caractéristique | Rectocolite hémorragique (RCH) | Maladie de Crohn (MC) |
|---|---|---|
| Localisation | Rectum et côlon uniquement | Tout le tube digestif, souvent iléon terminal |
| Lésions | Continues, superficielles | Segmentaires, asymétriques, transmurales |
| Biomarqueurs | ANCA positif | ASCA positif |
| Complications majeures | Mégacôlon toxique | Sténose, syndrome occlusif |
| Facteur protecteur | Tabagisme | Tabagisme (aggravant) |
Cette leçon fournit les bases essentielles pour reconnaître, différencier et gérer les principales MICI ainsi que les infections associées, en s’appuyant sur les critères cliniques, les scores d’activité et les stratégies thérapeutiques validées.
