Vesículas seminales: diagnóstico y tratamiento

Vesículas seminales: diagnóstico y tratamiento

Introducción

Las vesículas seminales son estructuras pares situadas entre la próstata y la vejiga que aportan la mayor parte del líquido seminal. Su alteración, ya sea por cálculos, tumores, agenesia o infecciones, puede producir síntomas urinarios y reproductivos que requieren una evaluación adecuada. En este curso abordaremos los conceptos clave para el diagnóstico por imagen, la interpretación de hallazgos de semen y las opciones terapéuticas más actuales.

1. Síntomas clínicos más frecuentes

El cuadro clínico guía la sospecha diagnóstica. Entre los síntomas descritos en la literatura, el dolor perineal durante la eyaculación es el más característico de los cálculos vesiculares.

• Dolor localizado en el perineo que se intensifica al expulsar el semen.
• Puede acompañarse de hematospermia, pero ésta no es el síntoma predominante.
• La presencia de dolor al eyacular debe considerarse una señal de posible cálculo vesicular y motivar estudios de imagen.

Recordatorio clínico: “dolor al eyacular = señal de cálculo vesicular”.

2. Ecografía transrectal de alta resolución (ETR)

La ETR es la herramienta de primera línea para la evaluación estructural de las vesículas seminales. En condiciones normales, la ecografía muestra:

• Dos estructuras pares, planas y alargadas situadas entre la próstata y la vejiga.
• Ecogenicidad homogénea, sin áreas de sombra ni hiperecogenicidad focal.
• Posición característica que recuerda a “dos láminas alargadas bajo la próstata”.

Esta descripción permite diferenciar la anatomía normal de hallazgos patológicos como cálculos, masas o quistes.

3. Hallazgos ecográficos patológicos

3.1 Cálculos vesiculares

Los cálculos aparecen como estructuras hiperecogénicas con sombra acústica posterior. Su localización dentro de la vesícula y la presencia de dolor perineal al eyacular refuerzan el diagnóstico.

3.2 Tumor seminal unilateral

El hallazgo más sugestivo de neoplasia es una masa sélica hiperecogénica en una vesícula seminal. Esta masa refleja mucho sonido, indicando una lesión sólida que puede ser maligno.

• Se observa unilateralmente, a diferencia de la ecogenicidad bilateral que suele ser inflamatoria.
• La biopsia guiada por ETR permite confirmar la naturaleza histológica.

Consejo mnemotécnico: “masa brillante = posible tumor”.

3.3 Agenesia unilateral

La ausencia de una vesícula se detecta como una zona anecoica donde debería estar la estructura. La incidencia reportada es entre 0,6 % y 1 %, es decir, menos del 1 % de la población.

4. Evaluación del semen en sospecha de obstrucción

Cuando se sospecha una obstrucción del conducto eyaculador, el análisis seminal aporta información diagnóstica esencial. El patrón típico es:

• Volumen reducido.
• Ausencia de licuefacción.
• Falta de fructosa, ya que la glándula seminal no libera su contenido.

Este conjunto de hallazgos indica que el flujo de secreción seminal está bloqueado, lo que puede deberse a cálculos, estenosis o tumores.

Frase clave: “Sin fructosa, semen seco”.

5. Infecciones de la vesícula seminal

Aunque la mayoría de las vesiculitis son de origen bacteriano típico (E. coli, Staphylococcus), la Mycobacterium tuberculosis se ha descrito como una causa rara pero importante, especialmente en pacientes con antecedentes de tuberculosis pulmonar o genitourinaria.

• Presenta síntomas crónicos, a veces con dolor perineal y secreción seminal escasa.
• El diagnóstico requiere cultivo o PCR de la muestra seminal.

Imagen mental: “una bacteria que viaja del pulmón al semen”.

6. Técnicas endoscópicas para la extracción de cálculos

El manejo quirúrgico de los cálculos vesiculares se ha modernizado con la introducción de instrumentos de pequeño calibre. La opción recomendada es el ureteroscopio de pequeño diámetro (≈20 F), que permite:

• Acceder a la vesícula a través de la uretra sin necesidad de cirugía abierta.
• Visualizar directamente el cálculo y extraerlo con pinzas o láser de fragmentación.
• Reducir el tiempo de recuperación y complicaciones postoperatorias.

Otros instrumentos como cistoscopios de mayor calibre o laparoscopia asistida por robot no son la primera opción para este objetivo específico.

7. Ventajas de la ecografía transrectal frente a la tomografía computarizada

Si bien la TC ofrece una visión global del abdomen y pelvis, la ETR supera a la TC en varios aspectos críticos para la evaluación vesicular:

• Mayor resolución espacial: permite distinguir estructuras de pocos milímetros, esencial para identificar cálculos diminutos o masas incipientes.
• Capacidad de biopsia guiada: bajo guía ecográfica se pueden dirigir agujas finas para obtener tejido y confirmar diagnóstico sin necesidad de cirugía abierta.
• Menor costo y ausencia de radiación ionizante, lo que la hace adecuada para seguimiento repetido.

En resumen, la ETR se posiciona como la modalidad de elección para el diagnóstico y el manejo intervencionista de patologías de la vesícula seminal.

8. Algoritmo diagnóstico recomendado

1. Historia clínica enfocada en dolor perineal al eyacular y alteraciones del semen.
2. Ecografía transrectal de alta resolución como primer estudio de imagen.
   • Identificar cálculos, masas, quistes o ausencia de vesícula.
3. Si se detecta masa sospechosa, realizar biopsia guiada por ETR.
   • En caso de confirmación tumoral, planificar tratamiento oncológico.
4. Cuando se sospecha cálculo, considerar extracción endoscópica con ureteroscopio de 20 F.
   • Control post‑procedimiento con ETR para confirmar eliminación completa.
5. En casos de obstrucción del conducto eyaculador, correlacionar hallazgos de semen con imagen y valorar opciones de dilatación o resección.
6. Si se sospecha infección tuberculosa, enviar muestra seminal para cultivo y PCR; iniciar terapia antituberculosa según protocolos.

9. Conclusiones clave

• El dolor perineal durante la eyaculación es el síntoma más frecuente de cálculos vesiculares.
• La ecografía transrectal muestra vesículas como estructuras pares, planas y alargadas; cualquier desviación de esta morfología sugiere patología.
• Una masa sélica hiperecogénica unilateral indica posible tumor seminal.
• La incidencia de agenesia unilateral es baja (0,6 %‑1 %).
• El patrón seminal de volumen bajo, ausencia de licuefacción y falta de fructosa señala obstrucción del conducto eyaculador.
• Mycobacterium tuberculosis, aunque raro, es una causa reconocida de vesiculitis seminal.
• El ureteroscopio de ≈20 F es la herramienta endoscópica preferida para extraer cálculos vesiculares.
• La ETR supera a la TC en resolución y permite biopsia guiada, convirtiéndose en la modalidad de elección para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades vesiculares.

Bibliografía recomendada

• Gómez‑López, J. et al. "Ecografía transrectal en la evaluación de la vesícula seminal". Revista de Urología, 2022.
• Martínez, P. y Sánchez, L. "Manejo endoscópico de cálculos vesiculares". Actas Cirúrgicas, 2023.
• World Health Organization. "Tuberculosis genitourinaria". Guía clínica, 2021.