Introducción a la valoración preoperatoria del paciente quirúrgico
La valoración preoperatoria es una fase crítica que permite identificar riesgos, optimizar el estado del paciente y planificar la intervención quirúrgica de forma segura. Un enfoque integral incluye la evaluación del riesgo anestésico, el estado nutricional, la presencia de comorbilidades como el síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) y la definición clara de los objetivos quirúrgicos. En este curso se revisan los conceptos más relevantes que aparecen en los exámenes de medicina general, con especial atención a la clasificación ASA, la regla de Ockham, la clasificación de urgencia (TACS) y la fórmula de Harris‑Benedict.
Clasificación ASA y riesgo perioperatorio
¿Qué es la clasificación ASA?
La American Society of Anesthesiologists (ASA) desarrolló una escala que categoriza el estado físico del paciente antes de la cirugía. Las categorías van de I (paciente sano) a VI (cerebromente muerto). Además, la letra E se añade cuando el procedimiento es de emergencia.
Mayor riesgo de mortalidad postoperatoria precoz
En cirugías hiperurgentes, el riesgo de mortalidad aumenta significativamente con la clasificación ASA V con marca E. Estos pacientes presentan una enfermedad sistémica grave que amenaza la vida y requieren una intervención de emergencia, lo que eleva la probabilidad de complicaciones graves.
- ASA I: Paciente sano.
- ASA II: Enfermedad leve, con o sin marca E.
- ASA III: Enfermedad moderada que limita la actividad.
- ASA IV: Enfermedad grave que representa una amenaza constante a la vida.
- ASA V: Enfermedad muy grave que pone en riesgo la vida del paciente; si es E, la cirugía es de emergencia.
Evaluación nutricional preoperatoria
Importancia de la nutrición antes de la cirugía
Una nutrición adecuada reduce la incidencia de infecciones, acelera la cicatrización y mejora la respuesta inmunológica. La desnutrición, especialmente la grave, se asocia con mayor morbilidad y mortalidad postoperatoria.
Parámetro clave: Albúmina sérica
El nivel de albúmina en plasma es el marcador más utilizado para detectar desnutrición grave. Un valor por debajo de 3 g/dL indica un estado nutricional comprometido y se correlaciona con un mayor riesgo de complicaciones quirúrgicas.
- Hemoglobina: Evalúa anemia, no desnutrición.
- Prealbúmina: Refleja cambios más rápidos, pero menos específica.
- Transferrina: Influenciada por el estado inflamatorio.
Regla de Ockham en la selección de estudios diagnósticos
Principio de parsimonia
La regla de Ockham establece que, ante varias explicaciones posibles, la más simple suele ser la correcta. En la valoración quirúrgica, esto se traduce en evitar estudios diagnósticos que no aporten información relevante para cambiar el manejo clínico.
Estudios que deben evitarse
Se debe evitar solicitar pruebas con probabilidad preprueba casi perfecta cuando el diagnóstico ya está claro y el resultado no alterará la decisión terapéutica. Este enfoque reduce costos, tiempo y exposición innecesaria del paciente a procedimientos invasivos.
- Pruebas de alta sensibilidad y especificidad que confirmen un diagnóstico ya establecido.
- Exámenes costosos sin impacto en la planificación quirúrgica.
- Estudios que requieran contraste o radiación cuando no son imprescindibles.
Objetivos quirúrgicos: curativo vs paliativo
Definición de intervención paliativa
Una cirugía paliativa no busca la curación completa de la enfermedad, sino aliviar síntomas, mejorar la calidad de vida y prevenir complicaciones mayores. Es frecuente en neoplasias avanzadas o en pacientes con comorbilidades que limitan opciones curativas.
Ejemplo clásico
La gastroyeyunostomía en pacientes con cáncer de páncreas irresecable es un procedimiento paliativo que permite el control de la obstrucción gástrica y el alivio de la disfagia, sin pretender la curación del tumor.
- Curación completa: resección de neoplasia maligna (no paliativo).
- Control de enfermedad aguda: colecistectomía en colecistitis (curativo).
- Prevención profiláctica: resección de pólipos adenomatosos (preventivo).
Detección de SAOS en pacientes con obesidad (IMC > 40)
Riesgo de síndrome de apnea obstructiva del sueño
Los pacientes con índice de masa corporal (IMC) superior a 40 presentan una alta prevalencia de SAOS, lo que incrementa el riesgo de complicaciones respiratorias perioperatorias.
Herramienta de cribado recomendada
El cuestionario STOP‑BANG es la prueba de cribado universalmente recomendada antes de la cirugía en esta población. Es rápido, de bajo costo y tiene buena sensibilidad para identificar pacientes que requieren estudios de sueño más detallados.
- Radiografía de tórax: útil para otras patologías, no para SAOS.
- Ecocardiograma transtorácico: evalúa función cardíaca, no apnea.
- Polisomnografía completa: gold standard, pero no se usa como cribado universal.
Fases metabólicas postoperatorias y balance de nitrógeno
Fase catabólica
Durante la fase catabólica (aproximadamente 24‑72 h postoperatorias), el cuerpo experimenta un aumento del gasto energético y una pérdida de masa proteica, lo que genera un balance de nitrógeno negativo. Esta condición favorece la degradación de proteínas musculares y requiere una adecuada reposición nutricional.
- Fase anabólica: recuperación y síntesis de tejidos.
- Fase diurética: eliminación de exceso de líquidos.
- Fase de recuperación: retorno a la homeostasis.
Clasificación de urgencia quirúrgica (TACS)
Categorías de la escala TACS
El Tipo de Atención Cirugía (TACS) clasifica la urgencia de la intervención en cuatro niveles:
- Programada: cirugía electiva sin riesgo inmediato.
- Urgente: debe realizarse dentro de 24‑48 h.
- Hiperurgente: intervención inmediata para salvar la vida.
- Electiva: planificada con tiempo suficiente.
En situaciones de amenaza vital, la categoría hiperurgente indica que la cirugía debe iniciarse sin demora para evitar la muerte del paciente.
Cálculo del gasto energético basal: fórmula Harris‑Benedict
Componentes de la ecuación
La fórmula de Harris‑Benedict estima el gasto energético basal (GEB) a partir de variables antropométricas y demográficas. Los factores incluidos son:
- Edad
- Peso corporal
- Altura
- Sexo (no mencionado en la pregunta, pero parte de la fórmula original)
El tipo de sangre no forma parte de la ecuación y, por lo tanto, no influye en el cálculo del GEB.
Conclusión
Una valoración preoperatoria bien estructurada integra la clasificación ASA, la evaluación nutricional, la detección de SAOS, la aplicación de la regla de Ockham, la definición de objetivos quirúrgicos y el cálculo del gasto energético basal. Conocer cada uno de estos componentes permite al profesional de la salud reducir riesgos, optimizar recursos y mejorar los resultados quirúrgicos. La aplicación práctica de estos conceptos es esencial para la formación de médicos generales y especialistas que participan en la atención perioperatoria.
