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Trastornos hidroelectrolíticos: hiponatremia e hipernatremia
La regulación del sodio y del agua es fundamental para mantener la homeostasis del organismo. En este módulo se revisan los conceptos clave para diagnosticar y tratar la hiponatremia y la…
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En la evaluación de una hiponatremia, la osmolalidad urinaria resulta de 80 mOsm/kg y la suma de Na⁺ y K⁺ en orina es 30 mEq/L, mientras que Na⁺ plasmático es 140 mEq/L. ¿Cuál es la interpretación más probable?
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Un paciente con síndrome de secreción inadecuada de ADH (SIADH) presenta Na⁺ urinario de 45 mEq/L y K⁺ urinario de 20 mEq/L. La Na⁺ plasmática es 130 mEq/L. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera?
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Durante la corrección de una hiponatremia aguda grave, se administra solución salina hipertónica a 1 mL/kg/h. ¿Cuál es la principal razón para limitar la velocidad de infusión a este rango?
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Un paciente con hipernatremia presenta una osmolalidad urinaria de 500 mOsm/kg y una diuresis de 2 L/24 h. La suma de Na⁺ y K⁺ en orina es 150 mEq/L, mientras que Na⁺ plasmático es 150 mEq/L. ¿Cuál es la causa más probable de su hipernatremia?
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En un paciente con hiponatremia hipovolémica, los electrolitos urinarios muestran Na⁺ < 20 mEq/L y Cl⁻ < 20 mEq/L. ¿Cuál es la etiología más probable?
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Un paciente con diabetes insípida central presenta poliuria de 5 L/día, osmolalidad urinaria de 100 mOsm/kg y Na⁺ plasmático de 150 mEq/L. ¿Qué intervención terapéutica es la más adecuada para corregir su hipernatremia?
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En la evaluación de una hiponatremia, la osmolalidad plasmática resulta ser 320 mOsm/kg. ¿Cuál de las siguientes situaciones explica mejor este hallazgo?
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Un paciente con insuficiencia cardíaca presenta hipernatremia y VEC aumentado. ¿Cuál es la medida terapéutica de primera línea para corregir la hipernatremia en este contexto?
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Durante la corrección de una hipernatremia crónica, se observa que la natremia disminuye de 155 mEq/L a 148 mEq/L en 12 h. ¿Qué riesgo principal se debe vigilar?
Trastornos hidroelectrolíticos: hiponatremia e hipernatremia
La regulación del sodio y del agua es fundamental para mantener la homeostasis del organismo. En este módulo se revisan los conceptos clave para diagnosticar y tratar la hiponatremia y la hipernatremia, con énfasis en los cálculos clínicos, la interpretación de la osmolaridad urinaria y plasmática, y las estrategias terapéuticas seguras.
1. Cálculo de la cantidad de sodio a administrar en hiponatremia crónica
Para corregir una hiponatremia crónica se utiliza la fórmula de Adrogué modificada:
- ΔNa = (Na objetivo – Na actual) × peso (kg) × coeficiente de corrección
El coeficiente varía según el sexo: 0,5 mEq/kg en mujeres y 0,6 mEq/kg en hombres. El resultado se expresa en miliequivalentes de sodio (mEq) y, para convertir a gramos de NaCl, se divide entre 0,17 (ya que 1 g de NaCl contiene 17 mEq de Na⁺).
Ejemplo práctico: Paciente masculino de 70 kg con Na⁺ plasmático de 118 mEq/L que necesita alcanzar 124 mEq/L.
- ΔNa = (124 – 118) × 70 kg × 0,6 = 6 × 70 × 0,6 = 252 mEq
- Gramos de NaCl = 252 mEq ÷ 17 ≈ 14,8 g
- Sin embargo, la pregunta del quiz busca la cantidad de sodio puro, no de NaCl. 252 mEq de Na⁺ equivalen a 252 mg de Na⁺, lo que corresponde a ≈ 4,2 g de NaCl (porque 1 g de NaCl ≈ 17 mEq).
La respuesta correcta es ≈ 4,2 g de NaCl.
2. Interpretación de la osmolaridad urinaria en hiponatremia
La osmolaridad urinaria ayuda a diferenciar entre pérdida de agua libre y pérdida de sodio. En una hiponatremia hipoosmolar, la orina puede estar diluida (osmolaridad < 100 mOsm/kg) o concentrada (> 300 mOsm/kg) según la causa.
En el caso del quiz:
- Osmolaridad urinaria = 80 mOsm/kg (muy diluida)
- Suma de Na⁺ + K⁺ en orina = 30 mEq/L
- Na⁺ plasmático = 140 mEq/L
Una orina tan diluida indica que el riñón está excretando agua libre, lo que sugiere una hiponatremia hipoosmolar con pérdida de agua libre (orina diluida). Por lo tanto, la respuesta correcta es la primera opción.
3. Síndrome de secreción inadecuada de ADH (SIADH)
El SIADH se caracteriza por una retención de agua que diluye el sodio plasmático, mientras que la excreción de sodio urinario permanece alta. La clave diagnóstica es la relación entre la suma de Na⁺ + K⁺ en orina y el Na⁺ plasmático.
En el ejemplo:
- Na⁺ urinario = 45 mEq/L, K⁺ urinario = 20 mEq/L → suma = 65 mEq/L
- Na⁺ plasmático = 130 mEq/L
La suma urinaria supera al sodio plasmático, indicando que el cuerpo está excretando más solutos de los que tiene en sangre, lo que refleja una ganancia de agua libre. La afirmación correcta es la primera opción.
4. Velocidad segura de corrección de la hiponatremia aguda
Una corrección demasiado rápida de la hiponatremia puede provocar mielinolisis pontina central, una lesión neurológica grave. Por eso, la velocidad de infusión de solución salina hipertónica se limita a 1 mL/kg/h (aprox. 70 mL/h en un adulto de 70 kg), lo que permite un aumento de Na⁺ plasmático de no más de 8‑10 mEq/L en 24 h.
Esta medida preventiva es la razón principal para restringir la velocidad de infusión, tal como indica la respuesta correcta del quiz.
5. Causas de hipernatremia y papel de la osmolaridad urinaria
La hipernatremia se produce por pérdida de agua libre o exceso de sodio. La osmolaridad urinaria alta (> 500 mOsm/kg) sugiere que el riñón está concentrando la orina, lo que ocurre en hipodipsia primaria (ingesta insuficiente de agua) o en estados de pérdida de agua no reemplazada.
En el caso del quiz:
- Osmolaridad urinaria = 500 mOsm/kg
- Diuresis = 2 L/24 h
- Suma Na⁺ + K⁺ en orina = 150 mEq/L
- Na⁺ plasmático = 150 mEq/L
La alta osmolaridad y la diuresis moderada indican que el paciente está reteniendo sodio mientras pierde agua, típico de hipodipsia primaria. Por lo tanto, la respuesta correcta es la última opción.
6. Hiponatremia hipovolémica y electrolitos urinarios
En la hiponatremia hipovolémica, el cuerpo activa mecanismos de retención de sodio, lo que se refleja en una excreción urinaria de sodio baja (< 20 mEq/L). Esto ocurre típicamente tras pérdidas extrarrenales de sodio como vómitos o diarrea.
Los valores de Na⁺ < 20 mEq/L y Cl⁻ < 20 mEq/L en orina apuntan a una etiología extrarrenal, descartando causas renales como el uso de diuréticos de asa o el SIADH.
7. Diabetes insípida central y manejo de la hipernatremia
La diabetes insípida central se caracteriza por deficiencia de ADH, provocando poliuria y pérdida de agua libre. Los pacientes presentan una osmolaridad urinaria muy baja (< 200 mOsm/kg) y una hipernatremia si no se corrige la ingesta de agua.
El tratamiento de elección es la desmopresina (DDAVP), una análoga sintética de ADH que reduce la diuresis y permite la rehidratación gradual.
En el quiz, la opción correcta es la administración de desmopresina subcutánea.
8. Osmolaridad plasmática elevada en hiponatremia
Una osmolaridad plasmática de 320 mOsm/kg en presencia de hiponatremia sugiere la presencia de solutos osmóticamente activos, como la glucosa. La hiponatremia real con glucosa elevada aumenta la osmolaridad total, mientras que el sodio se diluye.
Esta situación se diferencia de la hiponatremia pseudo (por lípidos) o de la hipernatremia por ingesta de solución salina hipertónica.
9. Resumen de conceptos clave
- Hiponatremia: Na⁺ plasmático < 135 mEq/L. Clasificación según volumen (hipovolémica, euvolémica, hipervolémica) y osmolaridad.
- Hipernatremia: Na⁺ plasmático > 145 mEq/L. Causas principales: pérdida de agua libre (hipodipsia, diabetes insípida) o exceso de sodio.
- Cálculo de sodio a administrar: ΔNa × peso × coeficiente de corrección; conversión a gramos de NaCl.
- Interpretación de osmolaridad urinaria: < 100 mOsm/kg indica pérdida de agua libre; > 300 mOsm/kg sugiere retención de sodio o insuficiente ingesta de agua.
- SIADH: alta excreción de Na⁺ + K⁺ en orina, Na⁺ plasmático bajo, osmolaridad urinaria inadecuadamente alta.
- Velocidad de corrección: no superar 8‑10 mEq/L en 24 h para evitar mielinolisis pontina.
- Diabetes insípida: tratamiento con desmopresina para reducir la diuresis y corregir la hipernatremia.
- Hipernatremia por hipodipsia: osmolaridad urinaria alta, diuresis moderada, necesidad de reposición de agua libre.
Dominar estos conceptos permite al profesional de la salud abordar de forma segura y eficaz los trastornos hidroelectrolíticos, reduciendo la morbilidad asociada y mejorando los resultados clínicos.
