Selección y uso racional de antibióticos

Introducción a la selección racional de antibióticos

En la práctica clínica, la elección adecuada de antibióticos es fundamental para mejorar los resultados del paciente y reducir la resistencia bacteriana. Este módulo aborda los principios clave para el uso empírico y dirigido de antibióticos en situaciones críticas, como sepsis, infecciones de piel, neumonía hospitalaria y bacteriemia.

Palabras clave: antibióticos de amplio espectro, sepsis intrahospitalaria, resistencia bacteriana, procalcitonina, terapia empírica, betalactámicos, carbapenémicos.

Estrategia empírica en sepsis crítica

¿Cuál es la mejor opción inicial?

En pacientes críticos con sospecha de sepsis intrahospitalaria, la cobertura inmediata y amplia es esencial. La evidencia muestra que iniciar con un antibiótico de amplio espectro que cubra gram‑positivos, gram‑negativos y Pseudomonas aeruginosa reduce la mortalidad y permite un control rápido de la infección.

• Evitar antibióticos de espectro estrecho sin cobertura gram‑negativa.
• No retrasar la terapia esperando cultivos; los cultivos deben obtenerse después de iniciar el tratamiento.
• Seleccionar fármacos que alcancen altas concentraciones en sangre y tejidos críticos.

Resumen: Amplio espectro, cubrir todo, actuar rápido.

Distribución farmacológica y elección del antibiótico

Antibióticos inapropiados para bacteriemia

La eficacia de un antibiótico depende de su capacidad para alcanzar concentraciones terapéuticas en el sitio de infección. En el caso de bacteriemia, los macrólidos son poco adecuados porque su distribución favorece los tejidos y su nivel en sangre es bajo.

• Macrólidos: alta concentración en tejidos, baja en sangre → baja sangre, alta tejido.
• Fluoroquinolonas, aminoglucósidos y vancomicina: buena penetración en sangre y/o orina.

Seleccionar antibióticos con alta concentración plasmática es crucial para tratar bacteriemias de forma eficaz.

Tratamiento de infecciones pulmonares hospitalarias

MRSA y la elección del antibiótico

Cuando el cultivo de una neumonía hospitalaria revela Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA), es importante evitar fármacos que no tienen actividad contra esta cepa. Las cefalosporinas de tercera generación no cubren MRSA y, por lo tanto, deben descartarse como opción inicial.

• Vancomicina y linezolid: opciones de primera línea para MRSA.
• Clindamicina: puede usarse, pero con riesgo de inducir resistencia.
• Levofloxacino: buena penetración pulmonar, pero no cubre MRSA.

Recuerda: MRSA = no cefalosporinas.

Uso de la procalcitonina (PCT) como marcador de respuesta

¿Cuándo suspender un antibiótico?

La procalcitonina es un biomarcador que refleja la actividad bacteriana. Una disminución significativa de sus niveles indica una respuesta clínica favorable y permite la interrupción precoz del antibiótico, reduciendo la exposición innecesaria y la presión selectiva.

• PCT alta: sugiere infección bacteriana activa.
• PCT en descenso: señal de control de la infección → PCT baja = mejora.
• No usar PCT como único criterio diagnóstico de infecciones virales.

Consideraciones en infecciones de piel y tejido blando

Evaluación antes del inicio empírico

Antes de iniciar una terapia antibiótica empírica en lesiones cutáneas, es esencial determinar si la zona es estéril y si el cultivo positivo realmente requiere tratamiento. Esta evaluación evita el uso innecesario de antibióticos y disminuye la aparición de resistencia.

• No esperar 72 h sin tratar si hay signos de infección invasiva.
• El cultivo positivo en una zona no estéril puede no requerir antibiótico si no hay evidencia de invasión.
• Seleccionar antibiótico de espectro adecuado según la flora esperada.

Zona estéril → antibiótico solo si cultivo positivo.

Mecanismos de transferencia de resistencia bacteriana

Elementos genéticos móviles

La resistencia a los antibióticos puede propagarse mediante varios mecanismos que involucran elementos genéticos móviles:

• Conjugación: transferencia de plásmidos a través del contacto directo entre bacterias.
• Transducción: bacteriófagos transportan material genético entre bacterias.
• Transformación: incorporación de ADN libre del entorno.

Todos estos procesos facilitan la difusión de genes de resistencia, por lo que es fundamental comprenderlos para diseñar estrategias de control.

Recuerda: “contacto, virus, ADN libre”.

Antibióticos con alta concentración en orina

Elección para infecciones urinarias

En el tratamiento de la infección urinaria, los aminoglucósidos son la opción preferida cuando se busca una alta concentración en orina, lo que garantiza una exposición bactericida eficaz en el tracto urinario.

• Macrólidos: buena penetración tisular, pero baja en orina.
• Clindamicina y rifampicina: no son apropiados para infecciones urinarias.

Diferencias entre betalactámicos y carbapenémicos en terapia empírica crítica

Administración y farmacocinética

Los betalactámicos y los carbapenémicos son pilares en la terapia empírica de pacientes críticos, pero presentan diferencias clave en su administración:

• Betalactámicos: requieren infusión continua para mantener niveles por encima del MIC (Concentración mínima inhibitoria) durante todo el intervalo de dosificación.
• Carbapenémicos: pueden administrarse de forma intermitente (dosis bolus) sin perder eficacia, gracias a su amplio espectro y alta estabilidad frente a enzimas betalactamasas.
• Ambos grupos son bactericidas, pero la estrategia de dosificación difiere significativamente.

Infusión continua vs dosis intermitente.

Conclusiones y buenas prácticas

La selección racional de antibióticos se basa en:

• Evaluar la gravedad y el sitio de la infección.
• Escoger antibióticos con distribución farmacológica adecuada al órgano afectado.
• Utilizar marcadores como la procalcitonina para guiar la duración del tratamiento.
• Entender los mecanismos de resistencia para prevenir su propagación.
• Aplicar la farmacocinética correcta (infusión continua vs intermitente) según la clase del fármaco.

Adoptar estas prácticas mejora la efectividad clínica, reduce la resistencia bacteriana y optimiza el uso de recursos sanitarios.