Introducción a los cuidados paliativos universales
Los cuidados paliativos son una disciplina clínica y humanística que busca aliviar el sufrimiento de pacientes con enfermedades graves o terminales, así como apoyar a sus familias. En los últimos años, la globalización de los principios paliativos ha permitido que profesionales de todo el mundo apliquen protocolos basados en la evidencia, respetando la dignidad y la autonomía del paciente.
Este curso está estructurado a partir de una serie de preguntas de evaluación que cubren los conceptos esenciales: historia, marco legal, valoración de síntomas, clasificación y manejo del dolor, barreras al uso de opioides y la sedación paliativa.
Historia y pioneros de los cuidados paliativos
Cicely Saunders y el origen del movimiento
Una de las figuras más influyentes es Cicely Saunders, fundadora del primer hospicio moderno, St. Christopher's, en Londres (1967). Antes de estudiar medicina, trabajó como trabajadora social y observó que muchos pacientes terminales sufrían por la falta de atención integral.
La principal razón por la que decidió estudiar medicina fue poder continuar con los cuidados paliativos cuando los médicos no la tomaban en cuenta. Su formación le permitió combinar la empatía social con el conocimiento clínico, creando el concepto de control del dolor y del sufrimiento como eje central del cuidado.
Marco legal en Chile: Ley N°21.375
En 2021, Chile aprobó la Ley N°21.375, que reconoce y garantiza derechos específicos para personas con enfermedades terminales o graves.
- Acceso a cuidados paliativos en todos los niveles de atención.
- Derecho a la toma de decisiones informada sobre su tratamiento, incluyendo la posibilidad de rechazar intervenciones invasivas.
- Garantía de acompañamiento psicológico y espiritual para pacientes y familiares.
- Obligación de los establecimientos de salud de contar con equipos multidisciplinarios capacitados en paliación.
Esta normativa refuerza la visión de que los cuidados paliativos no son un lujo, sino un derecho fundamental, alineado con los principios de la Declaración de la OMS.
Valoración de síntomas en cuidados paliativos
Instrumentos básicos de evaluación
Una valoración adecuada permite identificar y priorizar los síntomas que más afectan la calidad de vida. Entre los instrumentos más utilizados se encuentra la Escala de Sintomatología de Edmonton (ESAS), que mide en una escala numérica (0-10) la intensidad de:
- Dolor
- Ansiedad
- Depresión
- Fatiga
- Náuseas
- Dificultad para respirar
- Somnolencia
- Bienestar general
La ESAS es sencilla, rápida y válida tanto en entornos hospitalarios como domiciliarios, facilitando el seguimiento longitudinal de los pacientes.
Clasificación del dolor y manejo farmacológico
Tipos de dolor según mecanismo fisiopatológico
El dolor se clasifica en somático, visceral y neuropático. Cada uno responde de manera distinta a los fármacos:
- Dolor somático: suele responder bien a antiinflamatorios y opioides de acción corta.
- Dolor neuropático: requiere adyuvantes como antidepresivos o anticonvulsivantes.
- Dolor visceral: responde mejor a los opioides, debido a su componente de distensión y espasmo de órganos internos.
Manejo del dolor en insuficiencia renal
En pacientes con insuficiencia renal, el tramadol está contraindicado por el riesgo de acumulación de metabolitos activos. La alternativa recomendada en la literatura es la bupenorfina en parche, que se metaboliza principalmente por vía hepática y presenta menor riesgo de toxicidad renal.
Otras opciones, como morfina intravenosa a dosis reducida o paracetamol en altas dosis, no son la primera línea en este contexto, pues la morfina también genera metabolitos activos renales y el paracetamol no cubre dolor de intensidad moderada‑severa.
Dolor irruptivo o de brote
El dolor irruptivo se define como un episodio de dolor agudo que se superpone a un dolor basal crónico. Sus características principales son:
- Intensidad moderada‑severa.
- Inicio rápido, a menudo en segundos o minutos.
- Duración variable, típicamente de minutos a pocas horas.
Este tipo de dolor es frecuente en pacientes oncológicos con metástasis óseas o en procesos inflamatorios agudos. El manejo incluye la administración de opioides de acción rápida (por ejemplo, morfina subcutánea o fentanyl transmucosal) y, cuando corresponde, adyuvantes específicos.
Escalera analgésica de la OMS y barreras al uso de opioides
La Escalera Analgésica de la OMS propone tres niveles de tratamiento, escalando desde analgésicos no opioides hasta opioides fuertes y, finalmente, coadyuvantes. A pesar de su eficacia demostrada, existen barreras frecuentes que limitan su aplicación:
- Miedo a la adicción por parte de pacientes y familiares.
- Falta de conocimientos y capacitación insuficiente de los profesionales de salud.
- Regulaciones restrictivas que dificultan la disponibilidad de opioides, aunque no son la causa principal en la mayoría de los países.
Superar estas barreras requiere educación continua, protocolos claros y políticas que faciliten el acceso responsable a los opioides.
Sedación paliativa: objetivo y principios
La sedación paliativa se indica cuando el sufrimiento del paciente es insostenible y no responde a otras medidas analgésicas o sintomáticas. Su objetivo principal es aliviar el sufrimiento mediante una disminución deliberada de la conciencia, manteniendo la proporción mínima necesaria para lograr el confort.
Es importante diferenciarla de la anestesia profunda o del coma inducido: la sedación paliativa busca un equilibrio que permita al paciente estar tranquilo, sin perder la capacidad de interactuar cuando sea posible.
Los pasos esenciales incluyen:
- Evaluación exhaustiva del sufrimiento y de las opciones terapéuticas previas.
- Obtención del consentimiento informado del paciente o su representante.
- Selección de fármacos (midazolam, levomepromazina, etc.) y titulación cuidadosa.
- Monitoreo continuo de signos vitales y de la calidad del confort.
Conclusiones y recomendaciones prácticas
Los cuidados paliativos universales integran historia, legislación, valoración y manejo del dolor, así como la sedación paliativa cuando es necesario. Para aplicar estos conocimientos en la práctica clínica, se sugiere:
- Familiarizarse con la ESAS y otras herramientas de valoración para detectar rápidamente síntomas críticos.
- Conocer las contraindicaciones farmacológicas (p. ej., evitar tramadol en insuficiencia renal) y elegir alternativas seguras como la bupenorfina en parche.
- Identificar y tratar el dolor irruptivo con opioides de acción rápida.
- Educar a pacientes, familiares y equipos de salud sobre la escalera analgésica y disipar mitos relacionados con la adicción.
- Aplicar la sedación paliativa bajo criterios claros, siempre priorizando el alivio del sufrimiento y el respeto a la autonomía.
- Garantizar el cumplimiento de la Ley N°21.375, promoviendo el acceso a cuidados paliativos y la participación activa del paciente en decisiones terapéuticas.
Al integrar estos principios, los profesionales de la salud contribuyen a una atención digna, compasiva y basada en la evidencia para pacientes con enfermedades graves o terminales.
