Introducción a la artritis por microcristales y la gota
La gota y la pseudogota son formas de artritis por microcristales que afectan a millones de personas en todo el mundo. Ambas comparten dolor articular intenso, pero difieren en la composición de los cristales y en los factores de riesgo subyacentes. Este curso aborda los conceptos clave que aparecen en el cuestionario, proporcionando una visión integral de la hiperuricemia, los mecanismos de acción de los fármacos y las estrategias de manejo clínico.
Epidemiología y causas de la hiperuricemia sintomática
La causa más frecuente de hiperuricemia sintomática en la población general es la reducción de la excreción renal de urato, frecuentemente provocada por el uso de diuréticos (especialmente tiazídicos y de asa). Otros factores que pueden contribuir incluyen:
- Consumo elevado de alimentos ricos en purinas (mariscos, carnes rojas).
- Obesidad y síndrome metabólico.
- Insuficiencia renal crónica.
- Genética: variantes en los transportadores de urato (URAT1, GLUT9).
Entender que la excreción renal es la vía principal de eliminación del ácido úrico (≈ 70% del total) permite orientar la terapia hacia la mejora de la eliminación y no solo a la reducción de la producción.
Fisiopatología del ácido úrico y su eliminación
En humanos, el ácido úrico se genera a partir del catabolismo de purinas y se elimina principalmente por los riñones mediante filtración glomerular, reabsorción y secreción tubular. La vía renal es responsable de aproximadamente el 70% de la depuración, mientras que el resto se excreta por el intestino mediante transportadores como ABCG2.
Factores que disminuyen la eliminación renal incluyen:
- Uso de diuréticos que aumentan la reabsorción de urato.
- Hipovolemia y bajo gasto cardíaco.
- Enfermedad renal crónica.
Cuando la concentración de urato supera su solubilidad en sangre (≈ 6,8 mg/dL), se forman cristales de urato monosódico que pueden depositarse en articulaciones y tejidos blandos, desencadenando la inflamación característica de la gota.
Manifestaciones clínicas y fases de la gota
Fase aguda (crisis gotosa)
Una crisis aguda se presenta con dolor articular intenso, edema, calor y enrojecimiento, típicamente en la articulación metatarsofalángica del primer dedo del pie. El dolor alcanza su máximo en las primeras 24 h y puede durar de 3 a 10 días.
Fase intercrítica (asintomática)
Entre crisis, el paciente puede estar completamente asintomático. Esta etapa se denomina periodo asintomático entre brotes y es el momento ideal para iniciar medidas preventivas.
Gota crónica y tofos
En pacientes no tratados, la acumulación de cristales forma masas subcutáneas llamadas tofos. Los tofos están compuestos por depósitos de cristales de urato rodeados por granulomas inflamatorios, que pueden destruir hueso y cartílago.
Diagnóstico diferencial: gota vs. pseudogota
El diagnóstico definitivo se basa en la identificación del tipo de cristal mediante artrocentesis y análisis de líquido sinovial bajo microscopio polarizado.
- Gota: cristales de urato monosódico, birrefringencia positiva, forma de aguja.
- Pseudogota: cristales de pirofosfato de calcio dihidratado (CPPD), birrefringencia negativa, forma romboidal.
Reconocer que los cristales de CPPD son característicos de la pseudogota permite evitar tratamientos inadecuados, como la colchicina en dosis altas, que son menos efectivos en esta condición.
Mecanismo de acción de la colchicina en la crisis aguda
La colchicina no reduce la síntesis de ácido úrico; su beneficio radica en reducir la migración de leucocitos al sitio inflamado. Al interferir con la polimerización de la tubulina, inhibe la motilidad de neutrófilos y la liberación de mediadores inflamatorios, atenuando la respuesta inflamatoria desencadenada por los cristales de urato.
Este mecanismo la convierte en una de las opciones de primera línea, junto con los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y los glucocorticoides, para acortar la duración de la crisis.
Tratamiento de la hiperuricemia y prevención de recurrencias
Gestión de la hiperuricemia asintomática
En pacientes con hiperuricemia asintomática, la recomendación principal es no iniciar tratamiento farmacológico de forma rutinaria. En su lugar, se deben aplicar medidas no farmacológicas:
- Modificación de la dieta: reducir purinas, limitar alcohol (especialmente cerveza) y fructosa.
- Control del peso corporal y de la presión arterial.
- Revisión de medicamentos que aumentan la retención de urato (diuréticos, ciclosfosfamida).
El tratamiento con alopurinol o febuxostat se reserva para pacientes con riesgo elevado de daño articular o renal, o con antecedentes de crisis frecuentes.
Fármacos uricosúricos y xantina oxidasa
Los inhibidores de la xantina oxidasa (alopurinol, febuxostat) disminuyen la producción de ácido úrico. Los uricosúricos (probenecid, lesinurad) aumentan la excreción renal, pero su uso está limitado por la función renal y el riesgo de cálculos.
Factores protectores y de riesgo en mujeres
El texto destaca que los estrógenos ejercen un efecto uricosúrico, favoreciendo la eliminación renal del urato y protegiendo a las mujeres premenopáusicas de desarrollar gota. Tras la menopausia, la pérdida de este efecto aumenta la incidencia de hiperuricemia y crisis gotosas.
Estrategias de manejo a largo plazo
El objetivo del tratamiento crónico es mantener los niveles séricos de ácido úrico por debajo de 6 mg/dL (o <6,8 mg/dL en pacientes con tofos). Las estrategias incluyen:
- Educación del paciente sobre dieta y estilo de vida.
- Revisión periódica de la función renal y hepática.
- Monitoreo de los niveles de ácido úrico cada 2‑4 semanas al iniciar terapia, y luego cada 3‑6 meses.
- Uso de colchicina o antiinflamatorios durante crisis agudas, evitando su uso profiláctico prolongado por toxicidad.
- Considerar la terapia con alopurinol o febuxostat en pacientes con crisis recurrentes o tofos.
En casos de intolerancia o insuficiencia renal, se pueden emplear terapias alternativas como lesinurad combinado con un inhibidor de xantina oxidasa, o la uricasa pegilada (rasburicasa) en situaciones específicas.
Resumen de los conceptos clave
- La causa más frecuente de hiperuricemia sintomática es la reducción de la excreción renal por diuréticos.
- La colchicina actúa inhibiendo la migración de leucocitos, no la síntesis de ácido úrico.
- Los cristales de CPPD (romboidales, birrefringencia negativa) son característicos de la pseudogota.
- Los tofos están compuestos por cristales de urato rodeados de granulomas inflamatorios.
- Los estrógenos protegen a las mujeres mediante un efecto uricosúrico.
- En hiperuricemia asintomática, la recomendación principal es no iniciar tratamiento farmacológico y enfocarse en cambios de estilo de vida.
- El periodo entre brotes se denomina periodo asintomático entre brotes.
- La vía principal de eliminación del ácido úrico es renal mediante filtración glomerular.
Dominar estos puntos permite al profesional de la salud diagnosticar, tratar y prevenir eficazmente la gota y la pseudogota, mejorando la calidad de vida de los pacientes.
